Гемобластозы – опухолевые процес-сы кроветворной ткани. Разделяют две группы гемобластозов:
1. лейкозы (лейкемия) – системные опухолевые заболевания кроветворной ткани.
2. лимфомы – регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоид-ной ткани.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЙКОЗОВ
Лейкозы (лейкемия) характеризуются системным (во всех органах кроветворе-ния одновременно) разрастанием злокачественных клеток из кроветворной ткани – лейкозных клеток. Это происхо-дит следующим образом:
1. сначала лейкозные клетки разраста-ются в органах кроветворения (красный костный мозг, селезенка, лимфоузлы),
2. затем происходит выход лейкозных клеток в кровь, где их можно обнару-жить в большом количестве,
3. на следующем этапе, который рассматривается как метастазирование, лейкозные клетки из крови попадают в органы и образуют лейкозные инфильт-раты по ходу сосудов, в строме, что ведет к атрофии и дистрофии органа. Органы при этом увеличиваются в размерах и функция их уменьшается.
4. лейкозные клетки вытесняют нормальные клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты), количество которых в крови резко уменьшается. Это ведет к анемии (снижение эритроцитов в крови), геморрагическому синдрому (снижение тромбоцитов крови), сниже-нию иммунной защиты (снижение лейкоцитов) и развитие инфекционных заболеваний.
Классификация лейкозов.
1. По количеству лейкозных клеток в крови разделяют варианты лейкозов:
• лейкемические лейкозы (от 25 тыс. и выше в 1 мкл крови),
• сублейкемические лейкозы (не более 15-25 тыс. в 1 мкл крови),
• лейкопенические лейкозы (менее 4 тыс. в 1 мкл крови),
• алейкемические лейкозы (лейкозных клеток в периферической крови нет).
Чаще лейкозы протекают по первому варианту (лейкемический лейкоз), но на фоне лечения у одного больного может наблюдаться переход одного варианта лейкоза в другой.
2. По степени дифференцировки (зрелости) лейкозных клеток выделя-ют лейкозы:
• острые или бластные лейкозы,
• хронические или цитарные лейкозы.
Для острого лейкоза характерны проли-ферация недифференцированных бластных клеток крови и быстрое течение болезни, для хронического лейкоза – пролиферация дифференциро-ванных клеток и длительное течение заболевания.
3. По гистогенезу (происхождению) выделяют гистогенетические формы как острого, так и хронического лейкоза.
Острые лейкозы:
• недифференцированный,
• миелобластный,
• лимфобластный,
• монобластный и другие.
Хронические лейкозы:
• хронический миелоидный лейкоз,
• хронический лимфолейкоз,
• парапротеинемические лейкозы.
•
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ
При остром лейкозе возникают измене-ния в крови – анемия, тромбоцитопения, лейкемический провал – это резкое увеличение в крови бластных клеток, отсутствие созревающих клеток и незначительное число зрелых клеток.
Диагноз острого лейкоза ставят на основании обнаружения в костном мозге (пункция грудины или подвздошной кости) бластных клеток. Гистогенетиче-ская форма острого лейкоза устанавли-вается на основании гистохимических реакций (окраска на липиды, ШИК-реакция и другие), т.к. под микроскопом все бластные клетки выглядят одинаково и различия можно определить только с помощью гистохимии. При недифферен-цированном остром лейкозе все реакции отрицательные, при остром лимфобласт-ном лейкозе – ШИК+реакция, при остром миелобластном лейкозе – реакция на липиды положительная и ШИК+ реакция.
Морфология. Острые лейкозы характе-ризуются замещением костного мозга бластными клетками и инфильтрация ими селезенки, печени, лимфоузлов, почек, мозговых оболочек. В паренхима-тозный органах – белковая и жировая дистрофия. Размеры лимфоузлов, селезенки, печени незначительно увеличены, что связано с лейкозной инфильтрацией органов. Костный мозг – серо-красный или пиоидный (гноевид-ный). При лейкозной инфильтрации слизистой оболочки полости рта возни-кает некротическая ангина.
Причины смерти при острых лейкозах:
1. геморрагический синдром, который проявляется кровоизлияниями во внутренних органах, головном мозге. Геморрагический синдром развивается вследствие:
• тромбоцитопении (понижение уровня тромбоцитов в крови),
• анемии, что повышает проницаемость сосудов,
• инфильтрации сосудов лейкозными клетками, что повышает сосудистую проницаемость.
2. тяжелые инфекционные осложне-ния (пневмонии, сепсис), возникающие в связи с ослаблением иммунной системы,
3. язвенно-некротические осложне-ния,
4. анемия.
Особенности острых лейкозов у детей:
1. Встречаются значительно чаще, чем у взрослых.
2. Чаще встречаются узловатые лейкоз-ные инфильтраты, особенно в области тимуса.
3. Среди всех лейкозов у детей чаще встречается острый лимфобластный лейкозё
Патоморфоз (изменение морфологии и течения) острых лейкозов:
1. Патоморфоз острых лейкозов связан с лечением их цитостатиками.
2. Увеличилась продолжительность жизни больных до нескольких лет.
3. Реже встречается и менее выражен геморрагический синдром.
4. Менее выражены язвенно-некротические изменения в полости рта.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИ-ЧЕСКИХ ЛЕЙКОЗОВ
Для хронических лейкозов характерна пролиферация дифференцированных лейкозных клеток. Это цитарные лейкозы с относительно доброкачест-венным течение. Среди хронических лейкозов по гистогенезу выделяют:
1. хронические лейкозы миелоцитарно-го происхождения:
• хронический миелоидный лейкоз,
• эритремия,
• хронический эритромиелоз.
2. хронические лейкозы лимфоцитарно-го происхождения:
• хронический лимфолейкоз,
• парапротеинемические лейкозы (миеломная болезнь).
3. хронические лейкозы моноцитарного происхождения.
Хронический
миелоидный лейкоз. Этот лейкоз протекает в две стадии: моноклоновую (доброкачественная) и поликлоновую (злокачественная).
Первая стадия, которая длится несколько лет, характеризуется увеличением нейтрофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз) и появлением в крови созревающих клеток крови. Клетки костного мозга содержат филадельфий-скую хромосому. Эта хромосома – маркер хронического миелоидного лейкоза.
Вторая стадия, длится от 3 до 6 мес. происходить смена моноклоновости (один вид клеток) поликлоновостью (много видов клеток). В результате этого в крови появляются бластные формы клеток (миелобластны, эритробласты, недифференцированные клетки), число которых нарастает в крови и костном мозге. Такое состояние называется бластный криз, что говорит о переходе лейкоза в злокачественную стадию.
Морфология. Костный мозг пиоидный (гноевидный). Резко увеличены размеры и масса селезенки и печени вследствие их лейкозной инфильтрации. В органах – паренхиматозная белковая и жировая дистрофия. Лейкозная инфильтрация выражена также в лимфоузлах, лимфоид-ной ткани кишечника, почках, мозговых оболочках (нейролейкоз). Часты лейкоз-ные тромбы, инфаркты органов, гемор-рагии.
Хронический лимфолейкоз.
У детей как Т-лимфоцитарный лейкоз, у взрослых чаще как В-лимфоцитарный лейкоз. В крови резко увеличивается содержание лимфоцитов (лимфоцитар-ный лейкоцитоз). Для него характерно длительное доброкачественное течение, но возможен бластный криз и переход в злокачественную стадию.
Морфология. При обоих видах лимфо-лейкоза увеличенные лимфоузлы образу-ют пакеты, резко увеличена селезенка, печень и почки, что связано с лейкозной инфильтрацией. Паренхиматозная дистрофия печени, миокарда, почек. Лейкозные инфильтраты часто имеют узловой характер. Часты инфекционные осложнения.
Причины смерти при хронических лейкозах:
1. анемия,
2. геморрагический синдром,
3. вторичные инфекции (пневмония).
Миеломная болезнь особая разно-видность хронического лейкоза лимфо-цитарного происхождения. Для миелом-ной болезни характерна выработка лейкозными клетками патологических белков – парапротеинов, что приводит отложению парапротеинов в органах.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
Злокачественные лимфомы – это регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей, т.е. при лимфомах первичный рост опухоли происходит вне костного мозга. Диагноз злокачественной лимфомы подтвержда-ется гистологическим исследованием биопсии лимфоузла.
Классификация лимфом:
1. Лимфосаркома,
2. Ретикулосаркома,
3. Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лимфосаркома – злокачественная опухоль из клеток лимфоцитарного ряда.
Стадии:
1. Локальная,
2. Генерализованная.
Локальная стадия характеризуется поражением одной группы лимфатиче-ских узлов. Чаще это медиастинальные и забрюшинные лимфоузлы.
Макро – лимфоузлы увеличены, вначале мягкие, подвижные, затем становятся плотными, сращиваются между собой и образуют плотные пакеты, которые могут сдавливать окружающие ткани.
Микро – характерно диффузное разрастание атипичных лимфоидных клеток, которые могут выходить за пределы ткани лимфоузла (т.е. имеется инвазивный рост). За счет пролиферации опухолевых клеток рисунок лимфоузла стирается, в ткани возникают очаги некроза и склероза.
Генерализованная стадия происходит при прогрессировании заболевания, т.е. лимфогенное и гематогенное метастази-рование. Это проявляется вторичными опухолевыми поражениями (метастазы) во многих органах: другие группы лимфоузлов, селезенка, печень, легкие, кожа. При поражении костного мозга атипичные лимфоидные клетки могут появляться в крови, т.е. лимфосаркома может переходить в лейкоз.
Лимфогранулематоз (болезнь Ход-жкина) – злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием в лимфоузлах и внутренних органах лимфогранулем, с последующим подавлением лимфоидной ткани, развитием некроза и склероза.
Стадии лимфогранулематоза:
1. Локальный лимфогранулематоз,
2. Генерализованный лимфогранулема-тоз.
При локальном лимфогранулематозе поражена одна группа лимфоузлов. Чаще это шейные, медиастинальные или забрюшинные лимфоузлы. Макро – лимфоузлы в начале мягкие, подвижные, безболезненные, затем они становятся плотными, малоподвижными, склеива-ются между собой, образуя плотные пакеты. Такие пакеты из лифоузлов напоминают картошку в мешке.
При генерализации процесса возникают метастазы опухоли в других группах лимфоузлов, внутренних органах и обычно в селезенке. Селезенка увеличе-на, плотная. На разрезе красная, с бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани пестрый вид - “порфировая селезенка”.
Микро – при исследовании очагов поражения обнаруживают лимфограуле-мы. Они состоят из пролиферирующих лимфоидных клеток, гистиоцитов, плазмоцитов и атипичных клеток. Эти клетки образуют узелки (гранулемы), которые подвергаются некрозу и склерозу.
Виды атипичных клеток при лимфогра-нулематозе:
1. Малые клетки Ходжкина (похожи на лимфобласты),
2. Большие клетки Ходжкина – одноядерные гигантские клетки,
3. Многоядерные гигантские клетки Березовского-Штернберга.
Предполагается происхождение этих клеток из лимфоидной ткани. Наиболь-шее значение в диагностике придают последнему виду клеток. Диагноз устанавливается на основании гистоло-гического изучения биопсии лимфоузла.
Клинико-морфологические стадии лимфогранулематоза:
1. Лимфогистиоцитарный вариант – характерен для начальной (локализован-ной) стадии болезни. Микро – пролифе-рация зрелых лимфоцитов и гистиоци-тов. Атипичных клеток нет.
2. Нодулярный склероз – также харак-терен для начальной (локализованной) стадии. Микро – клеточные гранулемы окружены фиброзной тканью. Грануле-мы состоят из клеток разной степени зрелости и атипичных клеток (большие и малые клетки Ходжкина, клетки Бере-зовского-Штернберга).
3. Смешанно-клеточный вариант – отражает генерализацию процесса. Микро – пролиферация атипичных и типичных клеток, очаги склероза и некроза.
4. Вариант с подавлением лимфоидной ткани – встречается в терминальном (конечном) течении болезни. Микро - нет лимфоидной ткани, имеются атипичные клетки.