Билет № 35
1.Законы популяционной генетики и судьба вредных мутантных генов в популяции.
Популяционная генетика, или генетика популяций — наука, изучающая распределение частот аллелей и их изменение под влиянием четырёх движущих сил эволюции: мутагенеза, естественного отбора, дрейфа генов и миграционного процесса Популяционная генетика пытается обьяснить адаптацию и специализацию и является одной из основных составляющих теории эволюции. Т.е это раздел генетики, изучающий генофонд популяций и его изменение в пространстве и во времени.
Факторы, вызывающие мутацию, — мутагены делятся на физи¬ческие, химические и биологические. Физические мутагены- ионизирующее и ультрафиолетовое излучение. Облучение спо¬собно изменить наследственное вещество половых клеток и вызвать мутацию, которая не вызывает гибель или луче¬вое поражение всего организма. Потомство же облученного находится под угрозой развития болезни. К химическим мутагенам относят цитостатические препараты, особенно ингибиторы синтеза ДНК (теофиллин), алкилирующие соединения (фенол), аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований, некоторые АБ, свободные радикалы, антиметаболиты. К биологическим мутагенам относят вирусы. Они могут поражать как соматические, так и половые клет¬ки.
Антимутационные механизмы. Мутация не всегда влечет за собой изменения в организме. Т.к на уров¬не клетки существует особая ферментативная система репарации поврежден¬ной ДНК.
Вредная мутация приводит к аномалии и болезни. Нарушение струк¬турного гена может привести к дефициту важного белка или синтезу его ано¬мальной формы с последующими биохимическими, структурными и функ¬циональными нарушениями.
Мутация может касаться генов, контролирующих ферменты репарации ДНК. В таких случаях повышается чувствительность организма к лучевым и другим мутагенным воздействиям. Злокачественный рост, преждевременное старение, коллагенозы имеют в своем патогенезе такие ме¬ханизмы.
В отличие от генных хромосомные мутации затрагивают значительно больший объем наследственного материала. Делеция или транслокация рез¬ко изменяют генный баланс хромосомы. Увеличение наследственного материала является не менее опасной, чем его потеря.
Если мутация не летальная, то важно установить, сохранена ли способ¬ность носителя воспроизводить потомство. Если эта способность сохранена, то дефект будет передаваться по наследству. Последствия мутации будут за¬висеть также от того, доминантным или рецессивным является мутантный ген. Доминантные гены сильнее контролируются отбором (вредные удаляют¬ся). Рецессивные патологические гены проявляются только тогда, когда на¬ходятся в гомозиготном состоянии. В гетерозиготном состоянии в популя¬ции накапливается большое количество патологических генов (гетерозигот¬ное носительство). Установлено, что большинство людей, а возможно, что и все, несут несколько патологических рецессивных генов в гетерозиготном состоянии.
Проявление патологического гена определяется такими его свойствами, как пенетрантность и экспрессивность. Пенетрантность — это вероятность фенотипического проявления гена, которая выражается в процентах (отно¬шение больных особей к числу носителей соответствующего гена). Экспрес¬сивность — степень клинического проявления гена, которая может быть сла¬бой или сильной. Пенетрантность и экспрессивность генов зависят от эндо¬генных и экзогенных факторов.
Проявление наследственных болезней иногда зависит от возраста. Гемо¬филия, ихтиоз, наследственная глухонемота проявляются уже при рождении, а подагра — в пожилом возрасте.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
В зависимости от размеров повреждения наследственного ап¬парата половых клеток (генная или хромосомная мутация) различа¬ют молекулярно-генетические и хромосомные болезни. По типу на¬следования — доминантные, рецессивные, сцепленные с полом и полигенные.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Этиологическое лечение наследственной патологии (генная ин¬женерия) в настоящее время находится в стадии экспериментально¬го изучения.
Наиболее разработаны методы патогенетической и симптомати¬ческой терапии, принципы которой заключаются в следующем.
1. Исключение из рациона больных тех компонентов пищи, ко¬торые превращаются в токсические вещества. Например, фенилкетонурия до недавнего времени считалась неизлечимой. Перевод младенца на диету, почти лишенную фенилаланина, предотвращает развитие слабоумия. Подобным образом поступают при рецессив¬ной фруктозурии и галактоземии.
2. Добавление необходимых компонентов в пищевой рацион. Принципиально это возможно в тех случаях, когда установлен дефи¬цит синтеза определенного вещества в организме больного и введе¬ние его с пищей компенсирует этот недостаток.
3. Исключение из употребления тех лекарственных препаратов, к которым обнаружена наследственно обусловленная непереноси¬мость.
4. Возмещение недостающего продукта деятельности отсутству¬ющего гена, например антигемофильного глобулина при гемофи¬лии, у-глобулина при агаммаглобулинемии, гормона щитовидной железы при некоторых формах наследственного нарушения его син¬теза (заместительная терапия).
5. Применение различных видов хирургического лечения при уродствах скелета, раздвоении губы и т.д. Удаление пораженных органов, например, ободочной кишки в случае наследственного по¬липоза ее с тенденцией к малигнизации.
Борьба с мутагенными факторами, строгий токсико-гигиенический контроль за выпуском каждого нового лекарственного препарата являются истинной профилактикой наследственных болезней.
Предупреждение людей с отягощенной наследственностью о возможности рождения у них больного потомства и определение степени этого риска являются основанием для разумного решения вопроса о деторождении. При рождении ребенка с наследственной патологией ранняя диагностика позволит установить оптимальный режим его жизни и лечение.
В развитии некоторых наследственных заболеваний имеются критические возрастные периоды наибольшей вероятности их проявления. Вопрос о деторождении в этом случае можно решать после наступления этого срока.
Не лишен основания совет врача-генетика иметь детей в более молодом возрасте.
Прерывание беременности на ранних ее стадиях после выявле¬ния генетического дефекта при помощи амниоцентеза тоже можно рассматривать как средство профилактики наследственных болез¬ней.
Возможна лекарственная коррекция генетических нарушений обмена веществ с целью предупреждения развития морфологичес¬ких и функциональных проявлений наследственной болезни.
Большое значение в предупреждении наследственных заболева¬ний имеют некоторые социальные факторы (ограничение браков между близкими родственниками, борьба с предрассудками, приво¬дящими к образованию расовых и религиозных изолятов).
ИНБРИДИНГ - скрещивание близкородственных организмов. У самоопыляющихся растений (пшеница, ячмень, цитрусовые и др.) инбридинг - нормальное явление.У животных и перекрестноопыляемых растений при длительном инбридинге возможны возникновение уродств, снижение продуктивности, жизнеспособности или гибель особей.
Изоляты - популяции, между которыми существует полная изоляция.
2.Трансплантация тканей в эксперименте и клинике.
Главная проблема транс¬плантологии - иммунологическая не¬совместимость аллотрансплантатов (от дру¬гого представителя того же вида), а также от представителя иного вида с организмом хозяина -ксенотрансплантаты. Единственный путь обойти этот барьер — тотрансплантаты (от однояйцевых близнецов и клонированных особей) и аутотрансплантаты (от самого индивида). Для других случаев приходится прибегать к антигенному подбору доноров и к иммуносупрессивной терапии.
Антигенный набор индивида уникален своими белками ГКГС ( главный комплекс гистосовместимости) . Антиге¬ны ГКГС I класса локусов А, В и С присут¬ствуют на всех ядерных клетках, а локуса G — лишь на трофобласте. Эти антигены распознаются цитогоксическими лимфоцитами CD4-популяции. В дополне¬ние к этому, на антигенпредставляющих, лнмфоидных, макрофагальных и эндотелиальных клетках экспрессированы антигены ГКГС 11-го класса локусов DR, DP, DQ. Они распозна¬ются С Д4 моноцитами.
На безъядерных клетках крови, эритроцитах, имеются антигены систем АВО, Rh — которые гоже вносят вклад в имму¬нологическую дисгармонию хозяина и транс¬плантата. Даже при идентичнос¬ти по всем этим антигенам трансплантаты могут приживляться плохо, что убеждает в существо¬вании дополнительных, доселе не открытых трансплантационных антигенов человека.
Набор антигенов ГКГС наследуется кодоминантно. Ядерная клетка индивида имеет 8 антигенов, по 4 от каждого родителя. Всем антигенам ГКГС свойственен множественный аллелизм. Гены наследуются группой в 6-й хромосоме. Т.о. при очень малой вероят¬ности совпадений между неродственниками, у кровных
родственников близость по гаплотипу ГКГС возможна с высокой вероятностью.
Трансплантат приживляется, только если все его антигены ГКГС присутствуют у реципиен¬та, в противном случае возникает реакция от¬торжения, пропорциональная по интенсивно¬сти степени антигенных различий. Исключе¬нием из этого правила является реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). При РТПХ имеется иммуноактивный трансплантат, содержащий Т-клетки, которые, в силу близо¬сти к собственным клеткам хозяина или из-за его иммунодефицитности не отторгаются ре¬ципиентом, а предпринимают агрессию против хозяйских клеток. Типичным примером РТПХ служит поражение кишечника, печени, кожи и почек у лиц с пересадками костного мозга. Многие черты, напоминающие РТПХ, имеет нефропатия при токсикозе второй половины беременности. РТПХ напоминает по клинике мультиорганный аутоиммунный процесс, с не¬крозами во многих органах и исходом в интерстициальныи фиброз.
При отторжении трансплантата наблюда¬ется как гуморальный, так и клеточный им¬мунный ответ. Трансплантаты могут отторга¬ться в первые сутки , причем в све¬рхостром отторжении (за минуты и часы) решающую роль играют реакции немедлен¬ной гиперчувствительности. Предсуществующие антитела к антигенам трансплантата мо¬гут провоцировать цитотоксическую и иммунокомплексную реакцию против антигенов сосудов трансплантата, что ведёт к васкулиту и ишемическому некрозу трансплантата. При остром отторжении предсуществующих ан¬тител нет, но иммуноглобулины появляются после сенсибилизации и направлены против паренхиматозных клеток трансплантата, обус¬ловливая их некроз.
Важнейшую роль при подостром и хроническом отторжении играют реакции кле¬точного иммунитета. Решающее действие ока¬зывают Т-лимфоциты, постоянно рециркулрующие с кровью через лимфоузлы. Они сен¬сибилизируются в месте приживления транс¬плантата при участии АПК (антиген-презентирующие клетки) донора, с которыми взаимодействуют, откуда по лимфатическим и кровеносным пу¬тям попадают в лимфоузлы, где из них обра¬зуется клон эффекторных клеток, которые через выносящий лимфатический сосуд — проникают в кровоток, направляются к транс¬плантату и оказывают повреждающее дей¬ствие на его клетки. При отторжении актив¬ны СД4-положительные цитотоксическпе клетки, чья роль более значительна, чем CD4-киллеров.
Помимо клеточного иммунитета опреде¬ленную роль в хроническом отторжении транс¬плантата также играют и иммуноглобулины. В реакции отторжения принимают участие спе¬цифические антитела к антигенам трансплан¬тата. Эти антитела обладают цитотоксической активностью и вызывают антителозависимую клеточную цитотоксичность (АЗКЦ).
Последовательность явлений при отторже¬нии трансплантата изучена в основном на модели аллотрансплантации кожи.
После пяти-шестидневного латентного периода вокруг трансплантата возникают воспалительные процессы, которые и вызы¬вают его отторжение на 7-12 день после пер¬вичной пересадки (отторжение по первич¬ному типу). Если реципиенту повторно пере¬садить трансплантат от того же донора, то отторжение произойдет быстрее — по вторич¬ному типу («белое отторжение» — в этом случае васкуляризация трансплантата бывает скудной и латентный период отсутствует).
При первичном отторжении трансплантата различают три фазы гистологических изменений:
1. Приживление трансплантата приблизитель¬но к 5 дню после трансплантации. В этой фазе нет различий в приживлении ксено-и аллотрансплантатов.
2. Начиная приблизительно с 8-го дня, дости¬гается полная васкуляризация трансплантата. В эпителии кожного трансплантата появляется вакуольная дегенерация, иод эпителием рас¬полагаются очагиинфильтрации, состоящие из лимфоцитов и гранулоцитов, которые начина¬ют иммигрировать уже в конце первой фазы).
3. 3. Приблизительно с 11 дня воспаление усили¬вается: увеличивается клеточная инфильтрация и разрастание мелких сосудов, усиливается некротизация эпителиальных разрастаний у осно¬вания трансплантата.
При отторжении по первичному типу уча¬ствуют в основном мононуклеары и лишь не¬много полиморфноядерных гранулоцитов, при отторжении по вторичному типу в качестве эф¬фекторов выступают и мононуклеары, и полиморфноядерные гранулоциты (активированные лимфокинами ГЗТ).
3.Гемодинамика и метаболические нарушения при различных видах шока.
Шок - представляет собой тя¬желый патологический процесс, сопровождающийся истощением жиз¬ненно важных функций организма и приводящий его на грань жизни и смерти вследствие критического уменьшения капиллярного кровооб¬ращения в пораженных органах.
В соответствии с современными представлениями об основных этиологических факторах и механизмах шока вьщеляют следующие его формы:
1. Первичный гиповолемический шок. Возникновение гиповолемического шока связано с наружной или внутренней кровопотерей (травма, в том числе операционная, повреждение органов и тканей патологическим процессом, нарушение свертывания крови); поте¬рей плазмы (ожоги, размозжение тканей); потерей жидкости и элек¬тролитов (кишечная непроходимость, панкреатит, перитонит, энте¬роколит, перегревание); перераспределением крови в сосудистом русле (тромбоз и эмболия магистральных вен).
Остро возникающий дефицит объема крови при этом приводит к уменьшению величины венозного возврата к сердцу, снижению ударного и минутного объёма крови сердца и артериального давления.
За счёт симпатоадренергической реакции ( стимуляция в- и а- рецепторов) обеспечивается увеличение частоты сердечных сокращений и повышение переферического сопротивления сосудов с целью нормализации артериального давления и кровоснабжения, прежде всего сердца и ГМ.
2. Травматический шок.Развивается на фоне резко выраженного раздражения и даже повреждения экстеро- интеро- и проприорецепторов вследствие прямого повреждающего действия физических факторов и существенных нарушений функций ЦНС. Эти нарушения хар-ся стадийностью течения( возбуждения и торможения).
Стадия возбуждения кратковременна. Возбуждение ЦНС вызывает усиление ф-ции с-мы кровооб¬ращения, дыхания, эндокринных желёз с высвобождением в кровь избытка адреналина, норадреналина, вазопрессина и развитием стрессового синдрома.
Стадия торможения более продолжительна. Хар-ся развитием в ЦНС тормозных процессов и снижением ф-ций жизненно важных органов и систем.
Травматический шок не всегда сопровождается абсолютной по¬терей крови или плазмы.
3. Кардиогенный шок наблюдается при снижении насосной функ¬ции сердечной мышцы (инфаркт миокарда, миокардит), тяжелых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, синд¬ром Морганьи—Адамса—Стокса), тампонаде сердца (тромбоз полос¬тей, выпот или кровотечение в околосердечную сумку), при массив¬ной эмболии легочной артерии (тромбоэмболия легких, жировая эмболия).
Ведущим механизмом кардиогенного шока является уменьше¬ние производительности сердца в связи с миогенным нарушением его насосной функции или наличием препятствий для заполнения желудочков. Следствием этого является уменьшение ударного и ми¬нутного объема крови, артериального давления, с одной стороны, и увеличение давления наполнения сердца, с другой.
Как и при гиповолемическом шоке, вследствие симпатоадренергической реакции наблюдаются тахикардия и увеличение перифери¬ческого сопротивления сосудов, которые лишь усугубляют гемодинамические нарушения из-за недостаточной насосной функции сердца.
4. Сосудистые формы шока. К ним относится септический и ана¬филактический шок. Септический, или инфекционно-токсический, шок возникает при инфекциях, вызванных чаще всего грамотрицательной (кишечная палочка, протей), реже грамположительной ми¬кробной флорой (стафилококк, стрептококк).
Анафилактический шок развивается вследствие повышенной чув¬ствительности организма к веществам антигенной природы.
Общим механизмом в развитии сосудистых форм шока является первичное нарушение сосудистой регуляции, которое со¬вершенно различно при обеих его формах. Так, при септическом шо¬ке вследствие действия бактериальных токсинов первичные рас¬стройства периферического кровообращения развиваются в связи с открытием артериовенозных шунтов. При этом кровь
устремляет¬ся из артериального русла в венозное в обход капиллярной сети. Нарушение питания тканей, вызванное ограниченностью капилляр¬ного кровотока, усугубляется прямым влиянием бактериальных ток¬синов на метаболизм тканей, в частности на потребление кислорода. Общее периферическое сопротивление и артериальное давление при септическом шоке в связи с открытием артериовенозных тун¬ов резко понижено, давление наполнения сердца нормально или повышено. Компенсаторно, особенно в начальной фазе шока, уве¬личивается ударный объем крови и частота сердечных сокращений, вследствие чего увеличиваются минутный объем крови. Однако в связи с развитием миокардиальной формы недостаточности серд¬ца и нарастающим дефицитом циркулирующего объема крови в поздних фазах септического шока основные показатели деятельно¬сти сердца (УО, МО) также резко снижаются.
При анафилактическом шоке в связи с накоплением гистамина и других вазоактивных веществ (кинины, серотонин и др.) происхо¬дит резкое уменьшение сосудистого тонуса, снижение артериального давления. Снижается давление наполнения сердца из-за уменьшения венозного возврата крови к сердцу. Причиной этого является расши¬рение капиллярных и емкостных сосудов венозного отдела кровенос¬ного русла. Скопление крови в капиллярных сосудах и венах приво¬дит к уменьшению объема циркулирующей крови и к относительной гиповолемии. Наблюдается и прямое нарушение сократительной де¬ятельности сердца. Симпатоадренергическая реакция при этом не выражена вследствие нарушений сосудистого тонуса. Все вместе оп¬ределяет катастрофический характер течения анафилактического шока. Существенные особенности патогенеза анафилактического шока связаны с видовой принадлежностью организма .Следствием макрогемодинамических нарушений независимо от разновидности шока и от той последовательности, в которой они возникают, являются нарушение микроциркуляции, в частности уменьшение капиллярного кровотока, нарушение доставки к тканям кислорода, энергетических субстратов, затруднение выведения ко¬нечных продуктов обмена веществ.
Развивающийся при этом метаболический ацидоз вызывает дальнейшие расстройства микроциркуляции вплоть до полной остановки движения крови. С ним связаны, в частности, расши¬рение прекапиллярных артериол, увеличение экссудации жидко¬сти из крови в ткани, набухание и агрегация клеток крови, повы¬шение вязкости крови, увеличение свертываемости крови и дис-семинированное микротромбообразование в капиллярных сосу¬дах. Тотальное нарушение функций клеток, прежде всего деятель¬ности натрий-калиевого насоса, биосинтетической активности, Целости лизосомального аппарата, ставящие организм на грань жизни и смерти, является конечным результатом описанных вы¬ше нарушений микроциркуляции при сосудистых формах шока. Особенно чувствительны к расстройствам микроциркуляции при шоке легкие, почки, печень. В связи с этим нередким осложнени¬ем шока является острая недостаточность дыхания, почек или печени. Предшествующие заболевания (лучевая болезнь, анемия, голодание и др.) снижают толерантность организма к шоку. Понижена она также в детском возрасте в связи с особенностями физиологического развития детского организма.
Органные изменения:
«Шоковое лёгкое»Чаще всего причиной развития «шокового легкого» является гиповолемический шок. Ишемия многих тканей, а также массивный выброс катехоламинов приводят к поступлению в кровь коллагена, жира и других веществ, которые вызывают массивное тромбообразование. Из-за этого нарушается микроциркуляция. Большое количество тромбов оседают на поверхности сосудов легких, что связано с особенностями строение последних (длинные извитые капилляры, двойное снабжение кровью, шунтирование). Под действием медиаторов воспаления (вазоактивные пептиды, серотонин, гистамин, кинины, простогландины) увеличивается сосудистая проницаемость в легких, развивается бронхоспазм, выброс медиаторов приводит к сужению сосудов и к их повреждению.
Понятие «шоковая почка» отражает острое нарушение функции почек. В патогенезе ведущую роль играет то, что при шоке происходит компенсаторное шунтирование артериального кровотока в прямые вены пирамид с резким снижением объёма гемодинамики в области коркового слоя почек. Наблюдаются нарастающие дистрофические изменения нефротелия, охватывающие сначала проксимальные, а затем и дистальные отделы нефрона.
Противошоковая терапия:
а) внутривенное введение жидкости (быстрое введение 500 мл) (начать с 0,9% раствора NaCl, затем цельная кровь, декстран, эритроцитная масса при анемии),
б) сосудосуживающие препараты применяют после нормализации ОЦК; вводят вазопрессоры при снижении системного сосудистого сопротивления; вазодилататоры, при повышении системного сосудистого сопротивления, пока систолическое АД > 90 мм рт. ст.;
4. Ожирение. Виды, различия. Первичное ожирение.
Ожирение - избыточное отложение жира в жировой ткани. Ожирение — это патологический избыток триглицеридов в организме. Ожирение чаще встре¬чается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет.Этиология. Ожирение является результатом расстройства гомеостаза энергетического обмена. В его возникновении принимают уча¬стие внутренние и внешние факторы, которые меняют поведение человека в отношении питания.
Факторы, регулирующие поведение человека в отношении потребления пищи, определяются генетически-конституциональ¬ными особенностями индивидуума, а также влияниями внешней среды ( питание ма¬тери в предродовой период; ребенка — в грудном возрасте), состояние двигательной актив¬ности.
Повышенное потребление пищи является одной из основных причин ожирения. Реже причиной ожирения бывают первичные нарушения нервно-гормональной регуляции, изменения в обме адипоцитов или генетические факторы.
По этиологии выделяют ожирение первичное (конституциональное) — 55—65% и вторичное (симптоматическое), оно подразделяется на гормональное (около 20%) и церебральное (16-20%). Несом¬ненна роль наследственности в ожирении. Наследоваться могут структура и функция систем, регулирующих алиментарное поведе¬ние, особенности метаболизма адипоцитов и миоцитов.
Классификация ожирения
I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
1. Конституционально - наследственное
2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс)
3. Смешанное ожирение
II. Вторичное ожирение
1. С установленными генетическими дефектами
2. Церебральное ожирение
- опухоли головного мозга
- травма основания черепа и последствия хирургических операций
- синдром пустого турецкого седла
- травмы черепа
- воспалительные заболевания (энцефалит и др.)
3. Эндокринное ожирение
- гипофизарное
- гипотиреоидное
- климактерическое
- надпочечниковое
- смешанное
4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков
Патогенез. В развитии ожирения имеют значение три основных па¬тогенетических фактора: повышенное поступление пищи, несоответ¬ствующее энергетическим затратам; недостаточная мобилизация жира из депо; избыточное образование жира из углеводов
Патогенетическая классификация ожирения, основанная на критерии величины и количества адипоцитов, выделяет два типа ожирения: гипертрофическое и гиперпластическое.
Гипертрофическое ожирение зависит от количества жира в каж¬дом адипоците, что взаимосвязано с повышенной концентрацией инсулина, гиперлипидемией, снижением толерантности к глюкозе. Нередко эта форма ожирения осложняется развитием в молодом возрасте атеросклероза и диабета.
Гиперпластическое ожирение связано с увеличением количества адипоцитов, которое зависит от генетических факторов или влия¬ний, регулирующих морфогенез жировой ткани в эмбриональном периоде и раннем детстве.
Ожирение неблагоприятно отражается на жизнедеятельности организма, с возрастом количество осложнений, связанных с ожирением, увеличивается. .
В связи с отложением большого количества жира и увеличением нагрузки на большинство жизненно важных органов далеко зашедшее ожирение вызывает ряд функциональных изменений в них, также нарушения метаболизма. Прежде всего нарушается обмен жировой ткани, где повышается скорость синтеза триглицеридов и липопротеинов, нарушается способность к мобилизации жировых резервов, наблюдаются гиперлипемия, повышение уровня свобод¬ных жирных кислот, гиперхолестеринемия.
Отложение жира в миокарде значительно снижает сократитель¬ную функцию сердца. Ожирение зачастую сопровождается атероск¬лерозом, повышением артериального давления, свертываемости крови, развитием тромбоза.
Липостат- условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Липостатический гомеостаз обеспечивается путём прямых и обратных сигнальных взаимодействий между гипоталамусом и жировой тканью (её гормонами) , а также гипоталамусом и ЖКТ (его энтериновой гормональной системой).
Первичное ожи¬рение представляет собой болезнь, завися¬щую от нарушения адипоцитарно-гипотала-мических информационных взаимодей¬ствий, при котором установочная точка массостата (липостата) смешается вверх.
Превышение потребления энергии над тратами — условие первичного ожирения. Но его ключевой механизм состо¬ит в конкретных нарушениях гормональной связи между жировой тканью и гипоталаму¬сом. Именно из-за этих нарушений меняются пищевое поведение больного, его психоло¬гия и тенденция к выбору определенного об¬раза жизни. Первичное ожирение правильнее трактовать как самостоятельную нейроэндокринную болезнь, причины которой заключены в спе¬цифическом нарушении оси «гипоталамус-адипоциты».
Главная отличительная черта первичного ожирения — относительная или абсолютная лептиновая недостаточность У больных имеются гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, а кроме того — пониже¬ны стимулированная секреция СТГ и чув¬ствительность тканей к тиреоидным гормо¬нам; увеличена конверсия тироксина в более активный трийодтиронин, снижено количе¬ство реверсированного трийодтиронина, ча¬сто имеется гиперкортицизм, несмотря на отсутствие синдрома Кушинга. Довольно ха¬рактерны гиперурикемия, гипернатриемия, гипергидратация и наклонность к ацидозам. В фазу активного набора веса повышен ос¬новной обмен, снижено специфическое ди¬намическое действие пищи, увеличены кало¬рические затраты на выполнение стандарт¬ной нагрузки. В основе первичного ожирения лежит нарушение взаимоотношений между пери¬ферическим и центральным компонентами липостата — жировой тканью и гипоталаму¬сом.
Основной причиной алиментарного ( первичного ) ожирения является избыток энергии, поступающей с пищей, по сравнению с энергозатратами организма. У 90 % полных людей этот процесс обусловлен, с одной стороны, чрезмерным и неправильным питанием, с другой - недостаточным расходованием поглощенных калорий из-за малоподвижного образа жизни. Определенное значение имеют и наследственно-конституциональные факторы. Считается, что полные люди способны наследовать некоторую предрасположенность к избыточному образованию жировой ткани, которая проявляет себя только под воздействием внешних условий (неправильное питание и малоподвижность).
1.Законы популяционной генетики и судьба вредных мутантных генов в популяции.
Популяционная генетика, или генетика популяций — наука, изучающая распределение частот аллелей и их изменение под влиянием четырёх движущих сил эволюции: мутагенеза, естественного отбора, дрейфа генов и миграционного процесса Популяционная генетика пытается обьяснить адаптацию и специализацию и является одной из основных составляющих теории эволюции. Т.е это раздел генетики, изучающий генофонд популяций и его изменение в пространстве и во времени.
Факторы, вызывающие мутацию, — мутагены делятся на физи¬ческие, химические и биологические. Физические мутагены- ионизирующее и ультрафиолетовое излучение. Облучение спо¬собно изменить наследственное вещество половых клеток и вызвать мутацию, которая не вызывает гибель или луче¬вое поражение всего организма. Потомство же облученного находится под угрозой развития болезни. К химическим мутагенам относят цитостатические препараты, особенно ингибиторы синтеза ДНК (теофиллин), алкилирующие соединения (фенол), аналоги пуриновых и пиримидиновых оснований, некоторые АБ, свободные радикалы, антиметаболиты. К биологическим мутагенам относят вирусы. Они могут поражать как соматические, так и половые клет¬ки.
Антимутационные механизмы. Мутация не всегда влечет за собой изменения в организме. Т.к на уров¬не клетки существует особая ферментативная система репарации поврежден¬ной ДНК.
Вредная мутация приводит к аномалии и болезни. Нарушение струк¬турного гена может привести к дефициту важного белка или синтезу его ано¬мальной формы с последующими биохимическими, структурными и функ¬циональными нарушениями.
Мутация может касаться генов, контролирующих ферменты репарации ДНК. В таких случаях повышается чувствительность организма к лучевым и другим мутагенным воздействиям. Злокачественный рост, преждевременное старение, коллагенозы имеют в своем патогенезе такие ме¬ханизмы.
В отличие от генных хромосомные мутации затрагивают значительно больший объем наследственного материала. Делеция или транслокация рез¬ко изменяют генный баланс хромосомы. Увеличение наследственного материала является не менее опасной, чем его потеря.
Если мутация не летальная, то важно установить, сохранена ли способ¬ность носителя воспроизводить потомство. Если эта способность сохранена, то дефект будет передаваться по наследству. Последствия мутации будут за¬висеть также от того, доминантным или рецессивным является мутантный ген. Доминантные гены сильнее контролируются отбором (вредные удаляют¬ся). Рецессивные патологические гены проявляются только тогда, когда на¬ходятся в гомозиготном состоянии. В гетерозиготном состоянии в популя¬ции накапливается большое количество патологических генов (гетерозигот¬ное носительство). Установлено, что большинство людей, а возможно, что и все, несут несколько патологических рецессивных генов в гетерозиготном состоянии.
Проявление патологического гена определяется такими его свойствами, как пенетрантность и экспрессивность. Пенетрантность — это вероятность фенотипического проявления гена, которая выражается в процентах (отно¬шение больных особей к числу носителей соответствующего гена). Экспрес¬сивность — степень клинического проявления гена, которая может быть сла¬бой или сильной. Пенетрантность и экспрессивность генов зависят от эндо¬генных и экзогенных факторов.
Проявление наследственных болезней иногда зависит от возраста. Гемо¬филия, ихтиоз, наследственная глухонемота проявляются уже при рождении, а подагра — в пожилом возрасте.
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ
В зависимости от размеров повреждения наследственного ап¬парата половых клеток (генная или хромосомная мутация) различа¬ют молекулярно-генетические и хромосомные болезни. По типу на¬следования — доминантные, рецессивные, сцепленные с полом и полигенные.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Этиологическое лечение наследственной патологии (генная ин¬женерия) в настоящее время находится в стадии экспериментально¬го изучения.
Наиболее разработаны методы патогенетической и симптомати¬ческой терапии, принципы которой заключаются в следующем.
1. Исключение из рациона больных тех компонентов пищи, ко¬торые превращаются в токсические вещества. Например, фенилкетонурия до недавнего времени считалась неизлечимой. Перевод младенца на диету, почти лишенную фенилаланина, предотвращает развитие слабоумия. Подобным образом поступают при рецессив¬ной фруктозурии и галактоземии.
2. Добавление необходимых компонентов в пищевой рацион. Принципиально это возможно в тех случаях, когда установлен дефи¬цит синтеза определенного вещества в организме больного и введе¬ние его с пищей компенсирует этот недостаток.
3. Исключение из употребления тех лекарственных препаратов, к которым обнаружена наследственно обусловленная непереноси¬мость.
4. Возмещение недостающего продукта деятельности отсутству¬ющего гена, например антигемофильного глобулина при гемофи¬лии, у-глобулина при агаммаглобулинемии, гормона щитовидной железы при некоторых формах наследственного нарушения его син¬теза (заместительная терапия).
5. Применение различных видов хирургического лечения при уродствах скелета, раздвоении губы и т.д. Удаление пораженных органов, например, ободочной кишки в случае наследственного по¬липоза ее с тенденцией к малигнизации.
Борьба с мутагенными факторами, строгий токсико-гигиенический контроль за выпуском каждого нового лекарственного препарата являются истинной профилактикой наследственных болезней.
Предупреждение людей с отягощенной наследственностью о возможности рождения у них больного потомства и определение степени этого риска являются основанием для разумного решения вопроса о деторождении. При рождении ребенка с наследственной патологией ранняя диагностика позволит установить оптимальный режим его жизни и лечение.
В развитии некоторых наследственных заболеваний имеются критические возрастные периоды наибольшей вероятности их проявления. Вопрос о деторождении в этом случае можно решать после наступления этого срока.
Не лишен основания совет врача-генетика иметь детей в более молодом возрасте.
Прерывание беременности на ранних ее стадиях после выявле¬ния генетического дефекта при помощи амниоцентеза тоже можно рассматривать как средство профилактики наследственных болез¬ней.
Возможна лекарственная коррекция генетических нарушений обмена веществ с целью предупреждения развития морфологичес¬ких и функциональных проявлений наследственной болезни.
Большое значение в предупреждении наследственных заболева¬ний имеют некоторые социальные факторы (ограничение браков между близкими родственниками, борьба с предрассудками, приво¬дящими к образованию расовых и религиозных изолятов).
ИНБРИДИНГ - скрещивание близкородственных организмов. У самоопыляющихся растений (пшеница, ячмень, цитрусовые и др.) инбридинг - нормальное явление.У животных и перекрестноопыляемых растений при длительном инбридинге возможны возникновение уродств, снижение продуктивности, жизнеспособности или гибель особей.
Изоляты - популяции, между которыми существует полная изоляция.
2.Трансплантация тканей в эксперименте и клинике.
Главная проблема транс¬плантологии - иммунологическая не¬совместимость аллотрансплантатов (от дру¬гого представителя того же вида), а также от представителя иного вида с организмом хозяина -ксенотрансплантаты. Единственный путь обойти этот барьер — тотрансплантаты (от однояйцевых близнецов и клонированных особей) и аутотрансплантаты (от самого индивида). Для других случаев приходится прибегать к антигенному подбору доноров и к иммуносупрессивной терапии.
Антигенный набор индивида уникален своими белками ГКГС ( главный комплекс гистосовместимости) . Антиге¬ны ГКГС I класса локусов А, В и С присут¬ствуют на всех ядерных клетках, а локуса G — лишь на трофобласте. Эти антигены распознаются цитогоксическими лимфоцитами CD4-популяции. В дополне¬ние к этому, на антигенпредставляющих, лнмфоидных, макрофагальных и эндотелиальных клетках экспрессированы антигены ГКГС 11-го класса локусов DR, DP, DQ. Они распозна¬ются С Д4 моноцитами.
На безъядерных клетках крови, эритроцитах, имеются антигены систем АВО, Rh — которые гоже вносят вклад в имму¬нологическую дисгармонию хозяина и транс¬плантата. Даже при идентичнос¬ти по всем этим антигенам трансплантаты могут приживляться плохо, что убеждает в существо¬вании дополнительных, доселе не открытых трансплантационных антигенов человека.
Набор антигенов ГКГС наследуется кодоминантно. Ядерная клетка индивида имеет 8 антигенов, по 4 от каждого родителя. Всем антигенам ГКГС свойственен множественный аллелизм. Гены наследуются группой в 6-й хромосоме. Т.о. при очень малой вероят¬ности совпадений между неродственниками, у кровных
родственников близость по гаплотипу ГКГС возможна с высокой вероятностью.
Трансплантат приживляется, только если все его антигены ГКГС присутствуют у реципиен¬та, в противном случае возникает реакция от¬торжения, пропорциональная по интенсивно¬сти степени антигенных различий. Исключе¬нием из этого правила является реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). При РТПХ имеется иммуноактивный трансплантат, содержащий Т-клетки, которые, в силу близо¬сти к собственным клеткам хозяина или из-за его иммунодефицитности не отторгаются ре¬ципиентом, а предпринимают агрессию против хозяйских клеток. Типичным примером РТПХ служит поражение кишечника, печени, кожи и почек у лиц с пересадками костного мозга. Многие черты, напоминающие РТПХ, имеет нефропатия при токсикозе второй половины беременности. РТПХ напоминает по клинике мультиорганный аутоиммунный процесс, с не¬крозами во многих органах и исходом в интерстициальныи фиброз.
При отторжении трансплантата наблюда¬ется как гуморальный, так и клеточный им¬мунный ответ. Трансплантаты могут отторга¬ться в первые сутки , причем в све¬рхостром отторжении (за минуты и часы) решающую роль играют реакции немедлен¬ной гиперчувствительности. Предсуществующие антитела к антигенам трансплантата мо¬гут провоцировать цитотоксическую и иммунокомплексную реакцию против антигенов сосудов трансплантата, что ведёт к васкулиту и ишемическому некрозу трансплантата. При остром отторжении предсуществующих ан¬тител нет, но иммуноглобулины появляются после сенсибилизации и направлены против паренхиматозных клеток трансплантата, обус¬ловливая их некроз.
Важнейшую роль при подостром и хроническом отторжении играют реакции кле¬точного иммунитета. Решающее действие ока¬зывают Т-лимфоциты, постоянно рециркулрующие с кровью через лимфоузлы. Они сен¬сибилизируются в месте приживления транс¬плантата при участии АПК (антиген-презентирующие клетки) донора, с которыми взаимодействуют, откуда по лимфатическим и кровеносным пу¬тям попадают в лимфоузлы, где из них обра¬зуется клон эффекторных клеток, которые через выносящий лимфатический сосуд — проникают в кровоток, направляются к транс¬плантату и оказывают повреждающее дей¬ствие на его клетки. При отторжении актив¬ны СД4-положительные цитотоксическпе клетки, чья роль более значительна, чем CD4-киллеров.
Помимо клеточного иммунитета опреде¬ленную роль в хроническом отторжении транс¬плантата также играют и иммуноглобулины. В реакции отторжения принимают участие спе¬цифические антитела к антигенам трансплан¬тата. Эти антитела обладают цитотоксической активностью и вызывают антителозависимую клеточную цитотоксичность (АЗКЦ).
Последовательность явлений при отторже¬нии трансплантата изучена в основном на модели аллотрансплантации кожи.
После пяти-шестидневного латентного периода вокруг трансплантата возникают воспалительные процессы, которые и вызы¬вают его отторжение на 7-12 день после пер¬вичной пересадки (отторжение по первич¬ному типу). Если реципиенту повторно пере¬садить трансплантат от того же донора, то отторжение произойдет быстрее — по вторич¬ному типу («белое отторжение» — в этом случае васкуляризация трансплантата бывает скудной и латентный период отсутствует).
При первичном отторжении трансплантата различают три фазы гистологических изменений:
1. Приживление трансплантата приблизитель¬но к 5 дню после трансплантации. В этой фазе нет различий в приживлении ксено-и аллотрансплантатов.
2. Начиная приблизительно с 8-го дня, дости¬гается полная васкуляризация трансплантата. В эпителии кожного трансплантата появляется вакуольная дегенерация, иод эпителием рас¬полагаются очагиинфильтрации, состоящие из лимфоцитов и гранулоцитов, которые начина¬ют иммигрировать уже в конце первой фазы).
3. 3. Приблизительно с 11 дня воспаление усили¬вается: увеличивается клеточная инфильтрация и разрастание мелких сосудов, усиливается некротизация эпителиальных разрастаний у осно¬вания трансплантата.
При отторжении по первичному типу уча¬ствуют в основном мононуклеары и лишь не¬много полиморфноядерных гранулоцитов, при отторжении по вторичному типу в качестве эф¬фекторов выступают и мононуклеары, и полиморфноядерные гранулоциты (активированные лимфокинами ГЗТ).
3.Гемодинамика и метаболические нарушения при различных видах шока.
Шок - представляет собой тя¬желый патологический процесс, сопровождающийся истощением жиз¬ненно важных функций организма и приводящий его на грань жизни и смерти вследствие критического уменьшения капиллярного кровооб¬ращения в пораженных органах.
В соответствии с современными представлениями об основных этиологических факторах и механизмах шока вьщеляют следующие его формы:
1. Первичный гиповолемический шок. Возникновение гиповолемического шока связано с наружной или внутренней кровопотерей (травма, в том числе операционная, повреждение органов и тканей патологическим процессом, нарушение свертывания крови); поте¬рей плазмы (ожоги, размозжение тканей); потерей жидкости и элек¬тролитов (кишечная непроходимость, панкреатит, перитонит, энте¬роколит, перегревание); перераспределением крови в сосудистом русле (тромбоз и эмболия магистральных вен).
Остро возникающий дефицит объема крови при этом приводит к уменьшению величины венозного возврата к сердцу, снижению ударного и минутного объёма крови сердца и артериального давления.
За счёт симпатоадренергической реакции ( стимуляция в- и а- рецепторов) обеспечивается увеличение частоты сердечных сокращений и повышение переферического сопротивления сосудов с целью нормализации артериального давления и кровоснабжения, прежде всего сердца и ГМ.
2. Травматический шок.Развивается на фоне резко выраженного раздражения и даже повреждения экстеро- интеро- и проприорецепторов вследствие прямого повреждающего действия физических факторов и существенных нарушений функций ЦНС. Эти нарушения хар-ся стадийностью течения( возбуждения и торможения).
Стадия возбуждения кратковременна. Возбуждение ЦНС вызывает усиление ф-ции с-мы кровооб¬ращения, дыхания, эндокринных желёз с высвобождением в кровь избытка адреналина, норадреналина, вазопрессина и развитием стрессового синдрома.
Стадия торможения более продолжительна. Хар-ся развитием в ЦНС тормозных процессов и снижением ф-ций жизненно важных органов и систем.
Травматический шок не всегда сопровождается абсолютной по¬терей крови или плазмы.
3. Кардиогенный шок наблюдается при снижении насосной функ¬ции сердечной мышцы (инфаркт миокарда, миокардит), тяжелых нарушениях сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, синд¬ром Морганьи—Адамса—Стокса), тампонаде сердца (тромбоз полос¬тей, выпот или кровотечение в околосердечную сумку), при массив¬ной эмболии легочной артерии (тромбоэмболия легких, жировая эмболия).
Ведущим механизмом кардиогенного шока является уменьше¬ние производительности сердца в связи с миогенным нарушением его насосной функции или наличием препятствий для заполнения желудочков. Следствием этого является уменьшение ударного и ми¬нутного объема крови, артериального давления, с одной стороны, и увеличение давления наполнения сердца, с другой.
Как и при гиповолемическом шоке, вследствие симпатоадренергической реакции наблюдаются тахикардия и увеличение перифери¬ческого сопротивления сосудов, которые лишь усугубляют гемодинамические нарушения из-за недостаточной насосной функции сердца.
4. Сосудистые формы шока. К ним относится септический и ана¬филактический шок. Септический, или инфекционно-токсический, шок возникает при инфекциях, вызванных чаще всего грамотрицательной (кишечная палочка, протей), реже грамположительной ми¬кробной флорой (стафилококк, стрептококк).
Анафилактический шок развивается вследствие повышенной чув¬ствительности организма к веществам антигенной природы.
Общим механизмом в развитии сосудистых форм шока является первичное нарушение сосудистой регуляции, которое со¬вершенно различно при обеих его формах. Так, при септическом шо¬ке вследствие действия бактериальных токсинов первичные рас¬стройства периферического кровообращения развиваются в связи с открытием артериовенозных шунтов. При этом кровь
устремляет¬ся из артериального русла в венозное в обход капиллярной сети. Нарушение питания тканей, вызванное ограниченностью капилляр¬ного кровотока, усугубляется прямым влиянием бактериальных ток¬синов на метаболизм тканей, в частности на потребление кислорода. Общее периферическое сопротивление и артериальное давление при септическом шоке в связи с открытием артериовенозных тун¬ов резко понижено, давление наполнения сердца нормально или повышено. Компенсаторно, особенно в начальной фазе шока, уве¬личивается ударный объем крови и частота сердечных сокращений, вследствие чего увеличиваются минутный объем крови. Однако в связи с развитием миокардиальной формы недостаточности серд¬ца и нарастающим дефицитом циркулирующего объема крови в поздних фазах септического шока основные показатели деятельно¬сти сердца (УО, МО) также резко снижаются.
При анафилактическом шоке в связи с накоплением гистамина и других вазоактивных веществ (кинины, серотонин и др.) происхо¬дит резкое уменьшение сосудистого тонуса, снижение артериального давления. Снижается давление наполнения сердца из-за уменьшения венозного возврата крови к сердцу. Причиной этого является расши¬рение капиллярных и емкостных сосудов венозного отдела кровенос¬ного русла. Скопление крови в капиллярных сосудах и венах приво¬дит к уменьшению объема циркулирующей крови и к относительной гиповолемии. Наблюдается и прямое нарушение сократительной де¬ятельности сердца. Симпатоадренергическая реакция при этом не выражена вследствие нарушений сосудистого тонуса. Все вместе оп¬ределяет катастрофический характер течения анафилактического шока. Существенные особенности патогенеза анафилактического шока связаны с видовой принадлежностью организма .Следствием макрогемодинамических нарушений независимо от разновидности шока и от той последовательности, в которой они возникают, являются нарушение микроциркуляции, в частности уменьшение капиллярного кровотока, нарушение доставки к тканям кислорода, энергетических субстратов, затруднение выведения ко¬нечных продуктов обмена веществ.
Развивающийся при этом метаболический ацидоз вызывает дальнейшие расстройства микроциркуляции вплоть до полной остановки движения крови. С ним связаны, в частности, расши¬рение прекапиллярных артериол, увеличение экссудации жидко¬сти из крови в ткани, набухание и агрегация клеток крови, повы¬шение вязкости крови, увеличение свертываемости крови и дис-семинированное микротромбообразование в капиллярных сосу¬дах. Тотальное нарушение функций клеток, прежде всего деятель¬ности натрий-калиевого насоса, биосинтетической активности, Целости лизосомального аппарата, ставящие организм на грань жизни и смерти, является конечным результатом описанных вы¬ше нарушений микроциркуляции при сосудистых формах шока. Особенно чувствительны к расстройствам микроциркуляции при шоке легкие, почки, печень. В связи с этим нередким осложнени¬ем шока является острая недостаточность дыхания, почек или печени. Предшествующие заболевания (лучевая болезнь, анемия, голодание и др.) снижают толерантность организма к шоку. Понижена она также в детском возрасте в связи с особенностями физиологического развития детского организма.
Органные изменения:
«Шоковое лёгкое»Чаще всего причиной развития «шокового легкого» является гиповолемический шок. Ишемия многих тканей, а также массивный выброс катехоламинов приводят к поступлению в кровь коллагена, жира и других веществ, которые вызывают массивное тромбообразование. Из-за этого нарушается микроциркуляция. Большое количество тромбов оседают на поверхности сосудов легких, что связано с особенностями строение последних (длинные извитые капилляры, двойное снабжение кровью, шунтирование). Под действием медиаторов воспаления (вазоактивные пептиды, серотонин, гистамин, кинины, простогландины) увеличивается сосудистая проницаемость в легких, развивается бронхоспазм, выброс медиаторов приводит к сужению сосудов и к их повреждению.
Понятие «шоковая почка» отражает острое нарушение функции почек. В патогенезе ведущую роль играет то, что при шоке происходит компенсаторное шунтирование артериального кровотока в прямые вены пирамид с резким снижением объёма гемодинамики в области коркового слоя почек. Наблюдаются нарастающие дистрофические изменения нефротелия, охватывающие сначала проксимальные, а затем и дистальные отделы нефрона.
Противошоковая терапия:
а) внутривенное введение жидкости (быстрое введение 500 мл) (начать с 0,9% раствора NaCl, затем цельная кровь, декстран, эритроцитная масса при анемии),
б) сосудосуживающие препараты применяют после нормализации ОЦК; вводят вазопрессоры при снижении системного сосудистого сопротивления; вазодилататоры, при повышении системного сосудистого сопротивления, пока систолическое АД > 90 мм рт. ст.;
4. Ожирение. Виды, различия. Первичное ожирение.
Ожирение - избыточное отложение жира в жировой ткани. Ожирение — это патологический избыток триглицеридов в организме. Ожирение чаще встре¬чается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет.Этиология. Ожирение является результатом расстройства гомеостаза энергетического обмена. В его возникновении принимают уча¬стие внутренние и внешние факторы, которые меняют поведение человека в отношении питания.
Факторы, регулирующие поведение человека в отношении потребления пищи, определяются генетически-конституциональ¬ными особенностями индивидуума, а также влияниями внешней среды ( питание ма¬тери в предродовой период; ребенка — в грудном возрасте), состояние двигательной актив¬ности.
Повышенное потребление пищи является одной из основных причин ожирения. Реже причиной ожирения бывают первичные нарушения нервно-гормональной регуляции, изменения в обме адипоцитов или генетические факторы.
По этиологии выделяют ожирение первичное (конституциональное) — 55—65% и вторичное (симптоматическое), оно подразделяется на гормональное (около 20%) и церебральное (16-20%). Несом¬ненна роль наследственности в ожирении. Наследоваться могут структура и функция систем, регулирующих алиментарное поведе¬ние, особенности метаболизма адипоцитов и миоцитов.
Классификация ожирения
I. Первичное ожирение. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)
1. Конституционально - наследственное
2. С нарушением пищевого поведения (синдром ночной еды, повышенное потребление пищи на стресс)
3. Смешанное ожирение
II. Вторичное ожирение
1. С установленными генетическими дефектами
2. Церебральное ожирение
- опухоли головного мозга
- травма основания черепа и последствия хирургических операций
- синдром пустого турецкого седла
- травмы черепа
- воспалительные заболевания (энцефалит и др.)
3. Эндокринное ожирение
- гипофизарное
- гипотиреоидное
- климактерическое
- надпочечниковое
- смешанное
4. Ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков
Патогенез. В развитии ожирения имеют значение три основных па¬тогенетических фактора: повышенное поступление пищи, несоответ¬ствующее энергетическим затратам; недостаточная мобилизация жира из депо; избыточное образование жира из углеводов
Патогенетическая классификация ожирения, основанная на критерии величины и количества адипоцитов, выделяет два типа ожирения: гипертрофическое и гиперпластическое.
Гипертрофическое ожирение зависит от количества жира в каж¬дом адипоците, что взаимосвязано с повышенной концентрацией инсулина, гиперлипидемией, снижением толерантности к глюкозе. Нередко эта форма ожирения осложняется развитием в молодом возрасте атеросклероза и диабета.
Гиперпластическое ожирение связано с увеличением количества адипоцитов, которое зависит от генетических факторов или влия¬ний, регулирующих морфогенез жировой ткани в эмбриональном периоде и раннем детстве.
Ожирение неблагоприятно отражается на жизнедеятельности организма, с возрастом количество осложнений, связанных с ожирением, увеличивается. .
В связи с отложением большого количества жира и увеличением нагрузки на большинство жизненно важных органов далеко зашедшее ожирение вызывает ряд функциональных изменений в них, также нарушения метаболизма. Прежде всего нарушается обмен жировой ткани, где повышается скорость синтеза триглицеридов и липопротеинов, нарушается способность к мобилизации жировых резервов, наблюдаются гиперлипемия, повышение уровня свобод¬ных жирных кислот, гиперхолестеринемия.
Отложение жира в миокарде значительно снижает сократитель¬ную функцию сердца. Ожирение зачастую сопровождается атероск¬лерозом, повышением артериального давления, свертываемости крови, развитием тромбоза.
Липостат- условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Липостатический гомеостаз обеспечивается путём прямых и обратных сигнальных взаимодействий между гипоталамусом и жировой тканью (её гормонами) , а также гипоталамусом и ЖКТ (его энтериновой гормональной системой).
Первичное ожи¬рение представляет собой болезнь, завися¬щую от нарушения адипоцитарно-гипотала-мических информационных взаимодей¬ствий, при котором установочная точка массостата (липостата) смешается вверх.
Превышение потребления энергии над тратами — условие первичного ожирения. Но его ключевой механизм состо¬ит в конкретных нарушениях гормональной связи между жировой тканью и гипоталаму¬сом. Именно из-за этих нарушений меняются пищевое поведение больного, его психоло¬гия и тенденция к выбору определенного об¬раза жизни. Первичное ожирение правильнее трактовать как самостоятельную нейроэндокринную болезнь, причины которой заключены в спе¬цифическом нарушении оси «гипоталамус-адипоциты».
Главная отличительная черта первичного ожирения — относительная или абсолютная лептиновая недостаточность У больных имеются гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, а кроме того — пониже¬ны стимулированная секреция СТГ и чув¬ствительность тканей к тиреоидным гормо¬нам; увеличена конверсия тироксина в более активный трийодтиронин, снижено количе¬ство реверсированного трийодтиронина, ча¬сто имеется гиперкортицизм, несмотря на отсутствие синдрома Кушинга. Довольно ха¬рактерны гиперурикемия, гипернатриемия, гипергидратация и наклонность к ацидозам. В фазу активного набора веса повышен ос¬новной обмен, снижено специфическое ди¬намическое действие пищи, увеличены кало¬рические затраты на выполнение стандарт¬ной нагрузки. В основе первичного ожирения лежит нарушение взаимоотношений между пери¬ферическим и центральным компонентами липостата — жировой тканью и гипоталаму¬сом.
Основной причиной алиментарного ( первичного ) ожирения является избыток энергии, поступающей с пищей, по сравнению с энергозатратами организма. У 90 % полных людей этот процесс обусловлен, с одной стороны, чрезмерным и неправильным питанием, с другой - недостаточным расходованием поглощенных калорий из-за малоподвижного образа жизни. Определенное значение имеют и наследственно-конституциональные факторы. Считается, что полные люди способны наследовать некоторую предрасположенность к избыточному образованию жировой ткани, которая проявляет себя только под воздействием внешних условий (неправильное питание и малоподвижность).