Билет№ 47
1. - Лейкоз - заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболева¬ний кроветворной ткани, называемую гемобластозами.
Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейко-зные клетки сохранили способность дифференцироваться до зре¬лых. При остром лейкозе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способ¬ность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клет¬ки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.
По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лей¬коз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь, хронический лейкоз подразде¬ляют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз2.
Этиология. Установлена роль в возникновении лейкоза ряда при¬чинных факторов - онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических канцерогенных веществ, генетических аномалий.
Онкогенные вирусы вызывают спонтанный лейкоз птиц, мышей, кошек, крупного рогатого скота, обезьян и других животных. Они относятся к С-типу РНК-содержащих вирусов. Вирус может переда¬ваться через кал, мочу, отделяемое носа и глотки и от матери потом¬ству (например, при висцеральном лимфоматозе кур). В экспери¬менте лейкоз воспроизводится путем введения бесклеточных фильт¬ратов лейкозных клеток больных животных здоровым.
Вирусное происхождение лейкоза человека доказано в отноше¬нии злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпстайна-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус типа C-HTLV). При этом обнаружен как вирус, так и антитела к нему не только у боль¬ных, но и у здоровых лиц,
контактировавших с ними. Считается
1 - К гемобластозам, помимо лейкозов, относятся лимфогранулематоз, лимфосаркомы, лимфоцитомы и ряд других опухолей кроветворной ткани, которые возникают первич¬но не в костном мозге (в лимфатических узлах, селезенке, коже и других органах и тка¬нях), но по мере распространения заболевания по системе крови очень часто поражает¬ся и костный мозг.
2 - Полная классификация лейкозов рассматривается в специальных руководствах по гематологии. Помимо морфологических и цитохимических особенностей лейкозных клеток, в ней учитываются их различие по цитогенетическим (хронический миелолей-коз - варианты с Ph'-хромосомой и без нее) и иммунологическим характеристикам (лимфобластный лейкоз - Т-форма, В-форма, ни Т-, ни В-форма).
По-видимому, под влиянием вируса Эпстайна— Барр. Для некоторых лейкозов человека установлено совпадение между участками по¬вреждения хромосомы и локализацией вирусных онкогенов (это ге¬ны ретровирусов, вызывающих злокачественные опухоли у живот¬ных). Кроме того, роль генетических факторов в возникновении лейкозов доказана в экспериментах по выведению путем инбридин¬га генетически чистых линий мышей с высокой (60—90%) и низкой частотой поражаемости лейкозом.
Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпи-геномное нарушение регуляции процесса размножения и созрева¬ния кроветворных клеток II—III классов.
Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную пере¬стройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкоге¬ны переносятся в участок генома, где возможна их активация. Вне¬дряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинки-назами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность транс¬формировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лей-козную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых кле¬ток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовав¬шихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинако¬вые хромосомные маркеры.
Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникно¬вению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных про¬должающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.
Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития — моноклоновую (относительно более доброкачественную) и поликлоно-вую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. главу XIII — «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически не-дифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличива¬ется количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за преде¬лы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны ор¬ганизма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устой¬чивых к этим воздействиям.
При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего то¬го ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различ¬ных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцито-поэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморраги¬ческими проявлениями.
Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейко¬зе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммуните¬та (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образо¬ванию запретных клонов, которые способны синтезировать антите¬ла к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.
Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная мо-ноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей тече¬ния заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормаль¬ное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50* 109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500 • 109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенера¬тивные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цито¬химический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а так¬же анемия и тромбоцитопения.
Для острого лейкоза характерно появление в крови большого ко¬личества бластных клеток, которые дифференцируются с помощью цитохимических методов исследования. Наблюдается «лейкемичес-кий провал», когда отсутствуют переходные формы между бластны-ми клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами. Это от¬ражает глубокие нарушения лейкопоэза в кроветворных органах -утрату способности опухолевых клеток к дифференцировке.
При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается ко¬личество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палоч-коядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов. Может быть повышено число эозино-фильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базо-фильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лим-фоидной ткани. В терминальной стадии наступает властный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных кле¬ток — миелобластов, затем недифференцируемых бластов.
Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом -80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встре чается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина— Гумпрехта (разрушенные лимфоциты). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Властный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3-4%).
МОДЕЛЬ - Лейкоцитоз у кролика получают введением под кожу бензола (0,2-0,2 мл на 1 кг массы тела животного). Введение больших доз бензола (1-1,5 мл на кг массы тела) на протяжении 8-10 дней приводит к лейкопе-т(модельлейкопении). Длительное внутрикостное и внутривенное вве¬дение бензола и его производных позволило создать модель миелолейкоза Юдиной).
2. – Воспаление - эволюционно выработанный типовой патологический процесс, развивающийся в ответ ш местное повреждение, и проявляющийся в виде поэтапных изме¬нений микроциркуляторного русла, системы крови и соедини тельной ткани, направленных на локализацию и уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление повреж¬денной ткани. Воспаление наблюдается только в васкуляризо* ванных органах.
Воспаление, по-видимому, самый распространенный патоло¬гический процесс. Врач любой специальности нередко имеет дело с его проявлениями. Причиной воспаления может быть взаимо¬действие организма с любым фактором: физическим, химиче¬ским, биологическим. Независимо от свойств повреждающего (флогогенного) агента, при их огромном разнообразии, ответ¬ная реакция организма, в основных чертах, протекает одно¬типно. Феноменологически основные пр-изнаки воспаления были охарактеризованы Галеном и Цельсов около 1800 лет назад, как «rubor, tumor, calor, dolor et functio laesa». Во второй поло¬вине XIX века ГУВирхов создал первую научную теорию раз¬вития воспаления — рлщ>1Ш1Ш1у1ю^_„ хвордао, основанную на ре¬зультатах морфологических исследований. В соответствии с этой теорией, суть клеточной реакции при воспалении заключается в «нутритивном раздражении» "клеток и аттракции питательных веществ, формирующих в клетках включения и вызывающих па-томорфологическую картину клеточной дистрофии. Аттрагиро-ванные клеточные вещества используются в ходе последующей пролиферации и репарации повреждения. Затем Ю. КяыгеДм изучил сосудистую динамику пр<и воспалении и открыл явление эмиграции лейкоцитов.
И. И. Мечников открыл явление фагоцитоза и защитные функции лейкоцитов при воспалении. Г. Шаде были изучены физико-химические изменения в очаге воспалёкчя и их значение для процессов направленной клеточной миграции при воспалении. Дальнейшее развитие учения о воспалении связано с форми¬рованием представлений о медиаторах воспаления (Д. Менкин), открытием лизосом и изучением их роли в воспалительном (про¬цессе (1С де Дюв). Современное состояние учения о воспалении характеризуется интенсивным исследованием медиаторных си¬стем, участвующих в динамике воспалительного процесса, и изучением тесных взаимосвязей между воспалением и механиз¬мами иммунологической защиты.
ВОСПАЛЕНИЕ КАК АУТОХТОННЫЙ ПРОЦЕСС
Воспаление характеризуется а у т ох то н н. ость ю, то есть свойством раз начавшись протекать до конца, через все стадии, йезависимо от продолжения действия повреждающего агента. Воспалшее развив-а'ется по присущим ему В'нутре'ншш зако'н^м,. при участии каскадного принципа, когда предыдущая стадия яорождает последующую.
В развитии воспаления аутохтонные механизмы превалируют над оистемшй нейроэндокринной р'егуляцией. Однако, воспале¬ние тесно связано с другими типовыми патологическими процес¬сами: лихорадкой,, аллергией, стрессом, а также с иммунным от¬ветом, и поэтому отражает не только местную, но и общую ре¬акцию организма. В силу аутохтонности, процесс воспаления при любых условиях включает три основных компонента: аль¬терацию, экссудацию с расстройствами микроциркуляции и про¬лиферацию. Компоненты воспалительной реакции не представ¬ляют собой сменяющие друг друга процессы. На протяжении большей части воспалительной реакции их проявления наблю¬даются одновременно. Однако, начальным звеном воспаления всегда служит первичная альтерация, а пролиферативные про¬цессы достигают наибольшего развития на поздних стадиях воспаления.
С учетом этого, патогенез воспаления может быть представ¬лен в следующей последовательности (См. также рис. 6):
1. АЛЬТЕРАЦИЯ (повреждение ткани):
а) первичная альтерация;
б) вторичная альтерация.
2. ЭКССУДАЦИЯ (с и эмиграцией):
а) сосудистые реакции: I)
мня; 3) смешанная гиперемия; 4) венозная гиперемия; 5) стаз;
б) собственно экссудация;
в) маргинация и эмиграция лейкоцитов:
г) внесосудистые процессы: 1 —хемотаксис лейкоцитов; 2 — фагоцитоз.
3. ПРОЛИФЕРАЦИЯ
Опыт 1. Сосудистая реакция при воспалении на брыжейке лягушки (опыт Конгейма)
Порядок проведения опыта. Обездвиженную (уретан, кураре, разруше¬ние спинного мозга), лягушку прикрепляют к дощечке вниз брюшком, бли¬же к боковому круглому отверстию. С правой стороны брюшка производят продольный разрез: сначала кожи, затем мышечного слоя, брюшины и из¬влекают петлю тонкой кишки (рис. 9). Брыжейку кишки осторожно рас¬правляют над боковым круглым отверстием дощечки и фиксируют булав¬ками (вкалывая их в толщу кишки).
При этом требуется тщательность, так как чрезмерное растягивание бры¬жейки ведет к венозному застою и к полной остановке кровообращения.
Извлечение петли кишки из брюшной полости, действие на нее возду¬ха (подсыхание препарата) являются флогогеном, достаточным для по¬вреждения и развития острого воспаления.
Дощечка с прикрепленной на ней лягушкой помещается на предмет¬ный столик микроскопа таким образом, чтобы круглое отверстие с рас¬правленной над ним брыжейкой приходилось над осветительным аппара¬том. Наблюдение ведется при малом увеличении.
Просматривают препарат под микроскопом, выбирают участок бры¬жейки с достаточно разветвленной сетью сосудов различного диаметра и ведут над ним наблюдение. Отмечают фазу артериальной, смешанной и венозной гиперемии, наблюдают за появлением краевого стояния лейко¬цитов (рис.10).
Для того, чтобы проследить процесс эмиграции лейкоцитов, необхо¬димо положить на брыжейку кусочек покровного стекла и поставить пре¬парат под большое увеличение (объектив 40Х).
Отметить, в какую фазу сосудистой реакции начинается краевое стоя¬ние лейкоцитов. Зарисовать цветными карандашами краевое стояние лей¬коцитов и их эмиграцию.
Опыт 2. Тканевые и сосудистые изменения при воспалении на языке лягушки.
Порядок проведения опыта. Лягушка кладется брюшком вниз и голо¬вой к овальному отверстию дощечки. Открывается рот лягушки пинце¬том, извлекается язык, идущий спереди от нижней челюсти назад. Язык аккуратно растягивается над овальным отверстием и фиксируется булав¬ками к дощечке. Важно не перерастянуть язык и не перегибать его через нижнюю челюсть лягушки (рис. 5, 6).
Под малым увеличением микроскопа рассматривается кровообраще¬ние в языке. После этого край языка прижигается небольшим кристалликом азот¬нокислого серебра (ляпис). Под микроскопом наблюдаются зоны воспалительной реакции.
Цветными карандашами зарисовать зоны воспаления: некроза, веноз¬ной и артериальной гиперемии.
3. - Печеночная недостаточность — состояние, при котором функцио¬нальная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз.
Классификация. Печеночная недостаточность может быть абсо¬лютной, если снижение функции печени обусловлено ее поражени¬ем, и относительной, когда она вызвана несоответствием функцио¬нальной активности печени повышенным потребностям организма в ее функции.
В зависимости от основных патогенетических механизмов воз¬никновения выделяют следующие разновидности печеночной недо¬статочности: 1) печеночно-клеточную (при дистрофических и некро¬тических поражениях гепатоцитов); 2) экскреторную, или холеста-тическую1 (в результате нарушения желчеобразовательной и желче-выделительной функций печени); 3) сосудистую (при нарушении кровообращения в печени). Однако, как правило, отмечается соче¬тание нескольких механизмов при развитии функциональной не¬полноценности печени. Так, холестаз сопровождается печеночно-клеточной и сосудистой формой печеночной недостаточности.
По степени выключения функций печеночная недостаточность бывает тотальной (нарушены все функции печени) и парциальной (частичной).
В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недо¬статочности в зависимости от нарушения основных функций пече¬ни.
Экспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо¬статочность моделируется хирургическим удалением печени (пол¬ным или частичным), токсическим повреждением печени гепатот-
ропными ядами.
Полное удаление печени производят в несколько этапов: I - накладывают обратную фистулу Экка—Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами и перевязка последней вы¬ше соустья - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища привело к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracicae internae);
II - через 4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;
III - удаляют печень.
Через 3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-ской комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз¬ни до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности крово¬обращения и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме¬нений биохимического состава крови было установлено участие пе¬чени в обмене веществ, свертывании крови и дезинтоксикационных
процессах.
Частичное удаление печени позволяет изучить особенности реге¬нерации этого органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы¬зывает функциональной недостаточности ее, и в течение 4-8 нед. она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос¬тавшихся частей.
Токсическое повреждение печени достигается введением гепато-тройных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три нитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.
v\ Воротная v\ вена
1 Холестаз — нарушение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и кро¬ви в результате снижения экскреторной функции гепатоцитов (первичный холестаз) или механического препятствия оттоку желчи в желчных протоках (вторичный холестач). В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недо¬ги в зависимости от нарушения основных функций пече-
Зкспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо-
жочность моделируется хирургическим удалением печени (пол¬итичным), токсическим повреждением печени гепатот-нами. удаление печени производят в несколько этапов:
I накладывают обратную фистулу Экка-Павлова (анастомоз
огной и нижней полой венами и перевязка последней вы-I - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени I всей нижней половины туловища привело к развитию оллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю iv (через v. thoracicae internae);
II через4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;
III -удаляют печень.
Через3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-дни комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз-смерть наступает при симптомах недостаточности крово-i и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме-1\имического состава крови было установлено участие пе-i не веи^еств, свертывании крови и дезинтоксикационных
Чостчноеудаление печени позволяет изучить особенности реге-
-юго органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы-
нкциональной недостаточности ее, и в течение 4—8 нед.
«полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос-
пвшихся частей.
\еское повреждение печени достигается введением гепато-;он(четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три-ол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.
Экскреторная (холестатическая) форма печеночной недостаточ¬ности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холес-тазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока.
Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фи¬стулы Экка и Экка—Павлова (см. рис. 22.1, в), перевязки печеноч¬ной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваску-ляризации печени.
Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза. В результате
этого прекращается по¬ступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование моче¬вины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом («мясное отравление» по И.П.Павлову).
Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэроб¬ной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Вве¬дение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся на¬столько мощными, что кровообращение в печени восстанавливает¬ся, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепят¬ствовать развитию инфекции.
Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная дева-скуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели.
Для экспериментального моделирования портальной гипертен-зии - синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или женижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нару¬шений являются повышение давления в системе воротной вены, развитие портокавальных анастомозов, асцита, гипоксического по¬вреждения гепатоцитов и цирроза печени.
В условиях хронического эксперимента для изучения функцио¬нальной недостаточности печени (метаболической, барьерной и др.) используется метод ангиостомии (Лондон Е.С., 1919). При этом к стенкам воротной и печеночной вен подшиваются металлические канюли, свободный конец которых выводится наружу через пере¬днюю стенку живота, и в хроническом опыте производится забор крови, притекающей к печени и оттекающей от нее.
Кроме того, применяются метод перфузии изолированной пече¬ни и ряд клинических методов исследования: пункционная биопсия печени, радиоизотопное сканирование, биохимические и иммуно логические методы.
Печеночная кома — синдром, обусловленный токсическим пора¬жением центральной нервной системы с глубокими расстройствами ее функций (потеря сознания, отсутствие рефлексов, судороги, на¬рушение кровообращения, дыхания), возникающий вследствие пе-ченочно-клеточной (массивный некроз гепатоцитов) и сосудистой (наличие портокавальных анастомозов) форм печеночной недоста¬точности.
Классификация. По патогенезу выделяют три разновидности пе¬ченочной комы: 1) печеночно-клеточную; 2) портокавальную; 3) смешанную (при некрозе паренхимы печени и недостаточном функционировании портокавальных анастомозов у больных цирро¬зом).
В эксперименте печеночная кома воспроизводится при помощи методики деваскуляризации печени и прямой фистулы Экка («мяс¬ное отравление» собак).
Этиология. Причиной печеночной комы может быть любое забо¬левание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дист¬рофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообра¬щения, синдром портальной гипертензии.
Патогенез. Главным звеном в патогенезе печеночной комы явля¬ется увеличение в крови содержания церебротоксических веществ, поступающих из кишечника в печень и не обезвреживаемых в ней при нарушении антитоксической функции гепатоцитов или образу¬ющихся в печени при разрушении паренхимы. При наличии шунтов между воротной и полыми венами эти вещества поступают из ки¬шечника в общий кровоток, минуя печень (при синдроме порталь¬ной гипертензии).
К церебротоксическим веществам прежде всего относится амми¬ак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палочки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединя¬ется с а-кетоглутаровой кислотой (образуются глутаминовая кисло¬та и глутамин). Выключение а-кетоглутаровой кислоты из цикла трикарбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угнетение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энерге¬тического обмена в нейронах нарушаются реполяризация нервных клеток и их функции.
Кроме аммиака церебротоксическим действием обладают и другие вещества, образующиеся в кишечнике: белковые метабо¬литы (фенолы, индол, скатол, амины, производные метионина), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, вале¬риановая), производные пировиноградной и молочной кислот (ацето-ин, бутилен гликоль). Так, жирные кислоты, взаимодействуя с ли-пидами мембран нервных клеток, тормозят передачу возбуждения в ганглиях.
Возникающее при печеночной коме нарушение аминокислотно¬го обмена и дисбаланс в их содержании в крови (увеличение фени-лаланина, триптофана, тирозина, метионина и уменьшение валина, лейцина, изолейцина) могут привести к синтезу ложных нейромедиа-торов (октопамина, (3-фенилэтиламина), которые вытесняют такие медиаторы, как норадреналин и допамин, прерывают передачу воз¬буждения в синапсах в центральной нервной системе, что также обусловливает неврологическую симптоматику при печеночной ко¬ме. Нарушение церебральных функций при коме связано и с непо¬средственным действием церебротоксических веществ на трансмем¬бранный потенциал в результате увеличения' активности Na+-, К+-зависимой АТФазы и в связи с этим повышения проницаемости мембран нейронов.
Важнейшими звеньями в патогенезе печеночной комы являются гипогликемия (следствие снижения гликонеогенеза в патологически измененных гепатоцитах), усиливающая дефицит энергии в клетках мозга; гипоксия (нарушение транспорта кислорода в связи с блока¬дой дыхательной поверхности эритроцитов токсическими вещества¬ми и гемодинамическими расстройствами); сдвиги водно-электро-литного обмена и кислотно-основного состояния.
4. – Рахи́т (от греч. ῥάχις — позвоночник) — заболевание детей грудного и раннего возраста, протекающее с нарушением образования костей и недостаточностью их минерализации, обусловленное главным образом дефицитом витамина D (см. также Гиповитаминоз Д) и его активных форм в период наиболее интенсивного роста организма.
Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.
1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Выделяют варианты:
кальцийпенический;
фосфопенический;
без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.
2. По течению:
острое — преобладают явлениям остеомаляции и неврологические симптомы
подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии
рецидивирующее (волнообразное) — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (клинические, лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.
3. По степени тяжести:
I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита
II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов
III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.
4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:
начальный период;
период разгара;
период реконвалесценции (репарации);
период остаточных явлений.
Вторичный рахит часто возникает:
При синдромах мальабсорбции
при хронических болезях почек или желчевыводящих путей
при болезнях обмена веществ (тирозинемия, цистинурия и др.)
вызванный длительным применением противосудорожных средств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральным питанием.
Витамин D-зависимый рахит:
Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)2D.
Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.
Витамин D-резистентный рахит:
Фосфат-диабет
Синдром де Тони — Дебре — Фанкони (de Toni-Debré-Fanconi)
Гипофосфатазия
Почечный тубулярный ацидоз
Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3—4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше — в месяц-полтора, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей.
На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон — дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит — ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт,— иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления
интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. К этим проявлениям ещё может обнаруживаться и некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.
В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.
В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита.
Возникшие при рахите деформации скелета остаются и во взрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. У женщин перенесённый в детстве рахит может быть причиной сужения малого таза, что может затруднить течение родов и потребовать проведение кесарева сечения.
Лечение рахита зависит от периода и степени тяжести болезни. Специфическое лечение проводится препаратами витамина D.
Важное значение в лечении имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение массажа и лечебной гимнастики, УФО, солнечные ванны, солевые и хвойные ванны, витаминотерапия и другие общеукрепляющие мероприятия. УФО и солнечные ванны нельзя принимать одновременно с витамином D.
Во время приёма витамина D и активной минерализации костей, при кальцийпеническом варианте, может возникнуть гипокальциемия, требующая назначения препаратов кальция. При фосфопеническом варианте назначается АТФ. Возможно назначение цитратной смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике.
Прогноз для детей, перенёсших классический рахит, обычно благоприятный.
1. - Лейкоз - заболевание опухолевой природы, возникающее из кроветворных клеток с первичным поражением костного мозга.
Классификация. Лейкозы входят в группу опухолевых заболева¬ний кроветворной ткани, называемую гемобластозами.
Лейкоз подразделяют на острый и хронический в зависимости от того, что служит субстратом опухолевого роста и насколько лейко-зные клетки сохранили способность дифференцироваться до зре¬лых. При остром лейкозе основным субстратом опухоли являются бластные клетки II, III, IV классов гемопоэза, утратившие способ¬ность к созреванию, при хроническом — созревающие и зрелые клет¬ки, так как основная масса лейкозных клеток дифференцируется до зрелых клеток.
По морфологическим и цитохимическим особенностям клеток различают миело-, лимфо-, моно-, мегакариобластный острый лей¬коз, эритромиелоз и недифференцируемые формы (происходят из клеток II и III класса кроветворения, которые морфологически не идентифицируются). В свою очередь, хронический лейкоз подразде¬ляют на миело-, лимфолейкоз, моноцитарный, мегакариоцитарный, хронический эритромиелоз2.
Этиология. Установлена роль в возникновении лейкоза ряда при¬чинных факторов - онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических канцерогенных веществ, генетических аномалий.
Онкогенные вирусы вызывают спонтанный лейкоз птиц, мышей, кошек, крупного рогатого скота, обезьян и других животных. Они относятся к С-типу РНК-содержащих вирусов. Вирус может переда¬ваться через кал, мочу, отделяемое носа и глотки и от матери потом¬ству (например, при висцеральном лимфоматозе кур). В экспери¬менте лейкоз воспроизводится путем введения бесклеточных фильт¬ратов лейкозных клеток больных животных здоровым.
Вирусное происхождение лейкоза человека доказано в отноше¬нии злокачественной лимфомы Беркитта (ДНК-содержащий вирус Эпстайна-Барр) и Т-клеточного лейкоза (ретровирус типа C-HTLV). При этом обнаружен как вирус, так и антитела к нему не только у боль¬ных, но и у здоровых лиц,
контактировавших с ними. Считается
1 - К гемобластозам, помимо лейкозов, относятся лимфогранулематоз, лимфосаркомы, лимфоцитомы и ряд других опухолей кроветворной ткани, которые возникают первич¬но не в костном мозге (в лимфатических узлах, селезенке, коже и других органах и тка¬нях), но по мере распространения заболевания по системе крови очень часто поражает¬ся и костный мозг.
2 - Полная классификация лейкозов рассматривается в специальных руководствах по гематологии. Помимо морфологических и цитохимических особенностей лейкозных клеток, в ней учитываются их различие по цитогенетическим (хронический миелолей-коз - варианты с Ph'-хромосомой и без нее) и иммунологическим характеристикам (лимфобластный лейкоз - Т-форма, В-форма, ни Т-, ни В-форма).
По-видимому, под влиянием вируса Эпстайна— Барр. Для некоторых лейкозов человека установлено совпадение между участками по¬вреждения хромосомы и локализацией вирусных онкогенов (это ге¬ны ретровирусов, вызывающих злокачественные опухоли у живот¬ных). Кроме того, роль генетических факторов в возникновении лейкозов доказана в экспериментах по выведению путем инбридин¬га генетически чистых линий мышей с высокой (60—90%) и низкой частотой поражаемости лейкозом.
Патогенез. Под влиянием онкогенных вирусов, ионизирующей радиации, химических веществ происходит мутация генов или эпи-геномное нарушение регуляции процесса размножения и созрева¬ния кроветворных клеток II—III классов.
Лейкозные вирусы могут вызвать такую хромосомную пере¬стройку, в результате которой локализованные в хромосомах онкоге¬ны переносятся в участок генома, где возможна их активация. Вне¬дряясь в геном клетки, вирусы могут активировать протоонкогены, кодирующие различные онкопротеины, — одни из них оказывают такое же действие на клетку, как факторы роста (тромбоцитарный, эпидермальный, Т-клеточный или интерлейкин-2, инсулин и др.), другие являются рецепторами к фактору роста, третьи — протеинки-назами, катализирующими фосфорилирование тирозина. Однако общей для всех этих онкопротеинов оказалась их способность транс¬формировать нормальную кроветворную клетку в опухолевую (лей-козную). При этом в костном мозге образуется клон опухолевых кле¬ток, для которых характерны беспредельный рост и пониженная способность к дифференцировке. Быстрый рост лейкозных клеток клона приводит к распространению (метастазированию) их по всей системе крови, включая кроветворные органы и кровь. В образовав¬шихся клетках, циркулирующих в крови, обнаруживаются одинако¬вые хромосомные маркеры.
Нестабильность генома лейкозных клеток приводит к возникно¬вению новых мутаций, как спонтанных, так и обусловленных про¬должающимся воздействием канцерогенных факторов, в результате чего образуются новые опухолевые клоны.
Таким образом, лейкоз проходит две стадии своего развития — моноклоновую (относительно более доброкачественную) и поликлоно-вую (злокачественную, терминальную). Переход из одной стадии в другую является показателем опухолевой прогрессии — лейкозные клетки приобретают большую злокачественность (см. главу XIII — «Опухоли»). Они становятся морфологически и цитохимически не-дифференцируемыми, в кроветворных органах и крови увеличива¬ется количество бластных клеток с дегенеративными изменениями ядра и цитоплазмы. Лейкозные клетки распространяются за преде¬лы кроветворных органов, образуя лейкозные инфильтраты в самых различных органах. Вследствие отбора уничтожаются клетки тех клонов, на которые действовали иммунная система и гормоны ор¬ганизма, цитостатические средства (химические, гормональные, лучевые). Доминируют клоны опухолевых клеток, наиболее устой¬чивых к этим воздействиям.
При лейкозе нарушается нормальный гемопоэз прежде всего то¬го ростка клеток, в котором возникла опухолевая трансформация. Лейкозные клетки вытесняют и замещают кроветворную паренхиму костного мозга и ее нормальное микроокружение. Кроме того, они могут тормозить дифференцировку клеток-предшественниц различ¬ных ростков крови. Угнетение нормального эритро- и тромбоцито-поэза приводит к развитию анемии и тромбоцитопении с геморраги¬ческими проявлениями.
Депрессия нормального грануло-, моноцито- и лимфоцитопоэза обусловливает нарушение иммунных реакций организма при лейко¬зе, так как угнетаются гуморальные и клеточные реакции иммуните¬та (антителообразование). Это ведет к присоединению вторичной инфекции и активизации аутоинфекции. Ослабление у лейкозных лимфоцитов функции иммунного надзора может привести к образо¬ванию запретных клонов, которые способны синтезировать антите¬ла к собственным тканям, — развиваются аутоиммунные процессы.
Картина крови. Общее количество лейкоцитов в крови зависит не столько от вида, сколько от стадии лейкоза (доброкачественная мо-ноклоновая или терминальная поликлоновая) и особенностей тече¬ния заболевания. При лейкозе в крови может отмечаться нормаль¬ное содержание лейкоцитов, умеренное (20—50* 109/л) или очень высокое увеличение их числа (200—500 • 109/л и выше) и лейкопения. В лейкограмме отмечается ядерный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм лейкоцитов. Наблюдаются разнообразные дегенера¬тивные изменения лейкозных клеток, их морфологический и цито¬химический атипизм, затрудняющий идентификацию клеток, а так¬же анемия и тромбоцитопения.
Для острого лейкоза характерно появление в крови большого ко¬личества бластных клеток, которые дифференцируются с помощью цитохимических методов исследования. Наблюдается «лейкемичес-кий провал», когда отсутствуют переходные формы между бластны-ми клетками и зрелыми сегментоядерными гранулоцитами. Это от¬ражает глубокие нарушения лейкопоэза в кроветворных органах -утрату способности опухолевых клеток к дифференцировке.
При хроническом миелолейкозе в лейкограмме увеличивается ко¬личество нейтрофильных гранулоцитов — метамиелоцитов, палоч-коядерных, сегментоядерных — со сдвигом влево до миелоцитов и единичных миелобластов. Может быть повышено число эозино-фильных и базофильных гранулоцитов (эозинофильный и базо-фильный лейкоцитоз). Наблюдается миелоидная метаплазия лим-фоидной ткани. В терминальной стадии наступает властный криз, при котором в крови резко возрастает содержание бластных кле¬ток — миелобластов, затем недифференцируемых бластов.
Хронический лимфолейкоз характеризуется лимфоцитозом -80—98%. Лимфоциты в крови преимущественно зрелые (чаще встре чается В-лимфоцитарный вариант лейкоза), но имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты, а также тени Боткина— Гумпрехта (разрушенные лимфоциты). Снижено количество гранулоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Это обусловлено тем, что в костном мозге происходит почти тотальное замещение лимфоцитами других гемопоэтических ростков (лимфоидная метаплазия миелоидной ткани). Властный криз возникает при этой форме лейкоза в редких случаях (3-4%).
МОДЕЛЬ - Лейкоцитоз у кролика получают введением под кожу бензола (0,2-0,2 мл на 1 кг массы тела животного). Введение больших доз бензола (1-1,5 мл на кг массы тела) на протяжении 8-10 дней приводит к лейкопе-т(модельлейкопении). Длительное внутрикостное и внутривенное вве¬дение бензола и его производных позволило создать модель миелолейкоза Юдиной).
2. – Воспаление - эволюционно выработанный типовой патологический процесс, развивающийся в ответ ш местное повреждение, и проявляющийся в виде поэтапных изме¬нений микроциркуляторного русла, системы крови и соедини тельной ткани, направленных на локализацию и уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление повреж¬денной ткани. Воспаление наблюдается только в васкуляризо* ванных органах.
Воспаление, по-видимому, самый распространенный патоло¬гический процесс. Врач любой специальности нередко имеет дело с его проявлениями. Причиной воспаления может быть взаимо¬действие организма с любым фактором: физическим, химиче¬ским, биологическим. Независимо от свойств повреждающего (флогогенного) агента, при их огромном разнообразии, ответ¬ная реакция организма, в основных чертах, протекает одно¬типно. Феноменологически основные пр-изнаки воспаления были охарактеризованы Галеном и Цельсов около 1800 лет назад, как «rubor, tumor, calor, dolor et functio laesa». Во второй поло¬вине XIX века ГУВирхов создал первую научную теорию раз¬вития воспаления — рлщ>1Ш1Ш1у1ю^_„ хвордао, основанную на ре¬зультатах морфологических исследований. В соответствии с этой теорией, суть клеточной реакции при воспалении заключается в «нутритивном раздражении» "клеток и аттракции питательных веществ, формирующих в клетках включения и вызывающих па-томорфологическую картину клеточной дистрофии. Аттрагиро-ванные клеточные вещества используются в ходе последующей пролиферации и репарации повреждения. Затем Ю. КяыгеДм изучил сосудистую динамику пр<и воспалении и открыл явление эмиграции лейкоцитов.
И. И. Мечников открыл явление фагоцитоза и защитные функции лейкоцитов при воспалении. Г. Шаде были изучены физико-химические изменения в очаге воспалёкчя и их значение для процессов направленной клеточной миграции при воспалении. Дальнейшее развитие учения о воспалении связано с форми¬рованием представлений о медиаторах воспаления (Д. Менкин), открытием лизосом и изучением их роли в воспалительном (про¬цессе (1С де Дюв). Современное состояние учения о воспалении характеризуется интенсивным исследованием медиаторных си¬стем, участвующих в динамике воспалительного процесса, и изучением тесных взаимосвязей между воспалением и механиз¬мами иммунологической защиты.
ВОСПАЛЕНИЕ КАК АУТОХТОННЫЙ ПРОЦЕСС
Воспаление характеризуется а у т ох то н н. ость ю, то есть свойством раз начавшись протекать до конца, через все стадии, йезависимо от продолжения действия повреждающего агента. Воспалшее развив-а'ется по присущим ему В'нутре'ншш зако'н^м,. при участии каскадного принципа, когда предыдущая стадия яорождает последующую.
В развитии воспаления аутохтонные механизмы превалируют над оистемшй нейроэндокринной р'егуляцией. Однако, воспале¬ние тесно связано с другими типовыми патологическими процес¬сами: лихорадкой,, аллергией, стрессом, а также с иммунным от¬ветом, и поэтому отражает не только местную, но и общую ре¬акцию организма. В силу аутохтонности, процесс воспаления при любых условиях включает три основных компонента: аль¬терацию, экссудацию с расстройствами микроциркуляции и про¬лиферацию. Компоненты воспалительной реакции не представ¬ляют собой сменяющие друг друга процессы. На протяжении большей части воспалительной реакции их проявления наблю¬даются одновременно. Однако, начальным звеном воспаления всегда служит первичная альтерация, а пролиферативные про¬цессы достигают наибольшего развития на поздних стадиях воспаления.
С учетом этого, патогенез воспаления может быть представ¬лен в следующей последовательности (См. также рис. 6):
1. АЛЬТЕРАЦИЯ (повреждение ткани):
а) первичная альтерация;
б) вторичная альтерация.
2. ЭКССУДАЦИЯ (с и эмиграцией):
а) сосудистые реакции: I)
мня; 3) смешанная гиперемия; 4) венозная гиперемия; 5) стаз;
б) собственно экссудация;
в) маргинация и эмиграция лейкоцитов:
г) внесосудистые процессы: 1 —хемотаксис лейкоцитов; 2 — фагоцитоз.
3. ПРОЛИФЕРАЦИЯ
Опыт 1. Сосудистая реакция при воспалении на брыжейке лягушки (опыт Конгейма)
Порядок проведения опыта. Обездвиженную (уретан, кураре, разруше¬ние спинного мозга), лягушку прикрепляют к дощечке вниз брюшком, бли¬же к боковому круглому отверстию. С правой стороны брюшка производят продольный разрез: сначала кожи, затем мышечного слоя, брюшины и из¬влекают петлю тонкой кишки (рис. 9). Брыжейку кишки осторожно рас¬правляют над боковым круглым отверстием дощечки и фиксируют булав¬ками (вкалывая их в толщу кишки).
При этом требуется тщательность, так как чрезмерное растягивание бры¬жейки ведет к венозному застою и к полной остановке кровообращения.
Извлечение петли кишки из брюшной полости, действие на нее возду¬ха (подсыхание препарата) являются флогогеном, достаточным для по¬вреждения и развития острого воспаления.
Дощечка с прикрепленной на ней лягушкой помещается на предмет¬ный столик микроскопа таким образом, чтобы круглое отверстие с рас¬правленной над ним брыжейкой приходилось над осветительным аппара¬том. Наблюдение ведется при малом увеличении.
Просматривают препарат под микроскопом, выбирают участок бры¬жейки с достаточно разветвленной сетью сосудов различного диаметра и ведут над ним наблюдение. Отмечают фазу артериальной, смешанной и венозной гиперемии, наблюдают за появлением краевого стояния лейко¬цитов (рис.10).
Для того, чтобы проследить процесс эмиграции лейкоцитов, необхо¬димо положить на брыжейку кусочек покровного стекла и поставить пре¬парат под большое увеличение (объектив 40Х).
Отметить, в какую фазу сосудистой реакции начинается краевое стоя¬ние лейкоцитов. Зарисовать цветными карандашами краевое стояние лей¬коцитов и их эмиграцию.
Опыт 2. Тканевые и сосудистые изменения при воспалении на языке лягушки.
Порядок проведения опыта. Лягушка кладется брюшком вниз и голо¬вой к овальному отверстию дощечки. Открывается рот лягушки пинце¬том, извлекается язык, идущий спереди от нижней челюсти назад. Язык аккуратно растягивается над овальным отверстием и фиксируется булав¬ками к дощечке. Важно не перерастянуть язык и не перегибать его через нижнюю челюсть лягушки (рис. 5, 6).
Под малым увеличением микроскопа рассматривается кровообраще¬ние в языке. После этого край языка прижигается небольшим кристалликом азот¬нокислого серебра (ляпис). Под микроскопом наблюдаются зоны воспалительной реакции.
Цветными карандашами зарисовать зоны воспаления: некроза, веноз¬ной и артериальной гиперемии.
3. - Печеночная недостаточность — состояние, при котором функцио¬нальная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз.
Классификация. Печеночная недостаточность может быть абсо¬лютной, если снижение функции печени обусловлено ее поражени¬ем, и относительной, когда она вызвана несоответствием функцио¬нальной активности печени повышенным потребностям организма в ее функции.
В зависимости от основных патогенетических механизмов воз¬никновения выделяют следующие разновидности печеночной недо¬статочности: 1) печеночно-клеточную (при дистрофических и некро¬тических поражениях гепатоцитов); 2) экскреторную, или холеста-тическую1 (в результате нарушения желчеобразовательной и желче-выделительной функций печени); 3) сосудистую (при нарушении кровообращения в печени). Однако, как правило, отмечается соче¬тание нескольких механизмов при развитии функциональной не¬полноценности печени. Так, холестаз сопровождается печеночно-клеточной и сосудистой формой печеночной недостаточности.
По степени выключения функций печеночная недостаточность бывает тотальной (нарушены все функции печени) и парциальной (частичной).
В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недо¬статочности в зависимости от нарушения основных функций пече¬ни.
Экспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо¬статочность моделируется хирургическим удалением печени (пол¬ным или частичным), токсическим повреждением печени гепатот-
ропными ядами.
Полное удаление печени производят в несколько этапов: I - накладывают обратную фистулу Экка—Павлова (анастомоз между воротной и нижней полой венами и перевязка последней вы¬ше соустья - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени кровью от всей нижней половины туловища привело к развитию мощных коллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracicae internae);
II - через 4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;
III - удаляют печень.
Через 3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-ской комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз¬ни до 40 ч; смерть наступает при симптомах недостаточности крово¬обращения и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме¬нений биохимического состава крови было установлено участие пе¬чени в обмене веществ, свертывании крови и дезинтоксикационных
процессах.
Частичное удаление печени позволяет изучить особенности реге¬нерации этого органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы¬зывает функциональной недостаточности ее, и в течение 4-8 нед. она полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос¬тавшихся частей.
Токсическое повреждение печени достигается введением гепато-тройных ядов (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три нитротолуол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.
v\ Воротная v\ вена
1 Холестаз — нарушение оттока желчи с накоплением ее компонентов в печени и кро¬ви в результате снижения экскреторной функции гепатоцитов (первичный холестаз) или механического препятствия оттоку желчи в желчных протоках (вторичный холестач). В дальнейшем будут рассмотрены проявления печеночной недо¬ги в зависимости от нарушения основных функций пече-
Зкспериментальное моделирование. Печеночно-клеточная недо-
жочность моделируется хирургическим удалением печени (пол¬итичным), токсическим повреждением печени гепатот-нами. удаление печени производят в несколько этапов:
I накладывают обратную фистулу Экка-Павлова (анастомоз
огной и нижней полой венами и перевязка последней вы-I - рис. 22.1, а, б) для того, чтобы переполнение печени I всей нижней половины туловища привело к развитию оллатералей, отводящих кровь, минуя печень, в верхнюю iv (через v. thoracicae internae);
II через4-6 нед. перевязывают воротную вену выше анастомоза;
III -удаляют печень.
Через3-8 ч после операции собаки погибают от гипогликемиче-дни комы. Введение глюкозы удлиняет им продолжительность жиз-смерть наступает при симптомах недостаточности крово-i и дыхания. На основании обнаруженных при этом изме-1\имического состава крови было установлено участие пе-i не веи^еств, свертывании крови и дезинтоксикационных
Чостчноеудаление печени позволяет изучить особенности реге-
-юго органа. Экстирпация даже 75% массы печени не вы-
нкциональной недостаточности ее, и в течение 4—8 нед.
«полностью восстанавливает свою массу за счет гиперплазии ос-
пвшихся частей.
\еское повреждение печени достигается введением гепато-;он(четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, три-ол), вызывающих центрилобулярный некроз печени.
Экскреторная (холестатическая) форма печеночной недостаточ¬ности моделируется перевязкой желчевыводящих протоков. Так, подпеченочная (механическая) желтуха, сопровождающаяся холес-тазом, воспроизводится путем перевязки общего желчного протока.
Сосудистая форма печеночной недостаточности моделируется при нарушении печеночного кровообращения путем наложения фи¬стулы Экка и Экка—Павлова (см. рис. 22.1, в), перевязки печеноч¬ной артерии, воротной и печеночной вен, одномоментной деваску-ляризации печени.
Прямая фистула Экка заключается в наложении соустья между воротной и нижней полой венами и перевязке воротной вены выше анастомоза. В результате
этого прекращается по¬ступление крови из сосудов пищевого канала в печень, кровоток в ней уменьшается в 2 раза, нарушаются метаболическая (особенно белковый обмен), обезвреживающая (в том числе образование моче¬вины из аммиака) и другие функции печени. Развитие печеночной комы у оперированных собак ускоряется при кормлении их мясом («мясное отравление» по И.П.Павлову).
Перевязка печеночной артерии может привести собак к гибели, так как вследствие ишемии печень вторично инфицируется анаэроб¬ной микрофлорой кишок и развивается массивный некроз ее. Вве¬дение антибиотиков предотвращает возникновение некроза. Через 10 дней после перевязки артериальные коллатерали становятся на¬столько мощными, что кровообращение в печени восстанавливает¬ся, приток кислорода становится достаточным, чтобы воспрепят¬ствовать развитию инфекции.
Перевязка воротной вены или печеночных вен, одномоментная дева-скуляризация печени (перевязка всех афферентных сосудов) у собак вызывает резкое нарушение кровообращения, быстро приводящее животных к гибели.
Для экспериментального моделирования портальной гипертен-зии - синдрома, сопровождающего сосудистую форму печеночной недостаточности, производят частичное сужение печеночных вен или женижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен, а также сужение воротной вены. Следствием этих сосудистых нару¬шений являются повышение давления в системе воротной вены, развитие портокавальных анастомозов, асцита, гипоксического по¬вреждения гепатоцитов и цирроза печени.
В условиях хронического эксперимента для изучения функцио¬нальной недостаточности печени (метаболической, барьерной и др.) используется метод ангиостомии (Лондон Е.С., 1919). При этом к стенкам воротной и печеночной вен подшиваются металлические канюли, свободный конец которых выводится наружу через пере¬днюю стенку живота, и в хроническом опыте производится забор крови, притекающей к печени и оттекающей от нее.
Кроме того, применяются метод перфузии изолированной пече¬ни и ряд клинических методов исследования: пункционная биопсия печени, радиоизотопное сканирование, биохимические и иммуно логические методы.
Печеночная кома — синдром, обусловленный токсическим пора¬жением центральной нервной системы с глубокими расстройствами ее функций (потеря сознания, отсутствие рефлексов, судороги, на¬рушение кровообращения, дыхания), возникающий вследствие пе-ченочно-клеточной (массивный некроз гепатоцитов) и сосудистой (наличие портокавальных анастомозов) форм печеночной недоста¬точности.
Классификация. По патогенезу выделяют три разновидности пе¬ченочной комы: 1) печеночно-клеточную; 2) портокавальную; 3) смешанную (при некрозе паренхимы печени и недостаточном функционировании портокавальных анастомозов у больных цирро¬зом).
В эксперименте печеночная кома воспроизводится при помощи методики деваскуляризации печени и прямой фистулы Экка («мяс¬ное отравление» собак).
Этиология. Причиной печеночной комы может быть любое забо¬левание печени, но чаще всего вирусный гепатит, токсическая дист¬рофия печени, цирроз, острое расстройство печеночного кровообра¬щения, синдром портальной гипертензии.
Патогенез. Главным звеном в патогенезе печеночной комы явля¬ется увеличение в крови содержания церебротоксических веществ, поступающих из кишечника в печень и не обезвреживаемых в ней при нарушении антитоксической функции гепатоцитов или образу¬ющихся в печени при разрушении паренхимы. При наличии шунтов между воротной и полыми венами эти вещества поступают из ки¬шечника в общий кровоток, минуя печень (при синдроме порталь¬ной гипертензии).
К церебротоксическим веществам прежде всего относится амми¬ак, наибольшее количество которого образуется в кишечнике из азотсодержащих соединений под влиянием ферментов кишечной палочки и протея. При патологии печени аммиак не включается в ней в орнитиновый цикл и не превращается в мочевину, а соединя¬ется с а-кетоглутаровой кислотой (образуются глутаминовая кисло¬та и глутамин). Выключение а-кетоглутаровой кислоты из цикла трикарбоновых кислот влечет за собой снижение продукции АТФ и угнетение АТФ-зависимых реакций. Вследствие снижения энерге¬тического обмена в нейронах нарушаются реполяризация нервных клеток и их функции.
Кроме аммиака церебротоксическим действием обладают и другие вещества, образующиеся в кишечнике: белковые метабо¬литы (фенолы, индол, скатол, амины, производные метионина), низкомолекулярные жирные кислоты (масляная, капроновая, вале¬риановая), производные пировиноградной и молочной кислот (ацето-ин, бутилен гликоль). Так, жирные кислоты, взаимодействуя с ли-пидами мембран нервных клеток, тормозят передачу возбуждения в ганглиях.
Возникающее при печеночной коме нарушение аминокислотно¬го обмена и дисбаланс в их содержании в крови (увеличение фени-лаланина, триптофана, тирозина, метионина и уменьшение валина, лейцина, изолейцина) могут привести к синтезу ложных нейромедиа-торов (октопамина, (3-фенилэтиламина), которые вытесняют такие медиаторы, как норадреналин и допамин, прерывают передачу воз¬буждения в синапсах в центральной нервной системе, что также обусловливает неврологическую симптоматику при печеночной ко¬ме. Нарушение церебральных функций при коме связано и с непо¬средственным действием церебротоксических веществ на трансмем¬бранный потенциал в результате увеличения' активности Na+-, К+-зависимой АТФазы и в связи с этим повышения проницаемости мембран нейронов.
Важнейшими звеньями в патогенезе печеночной комы являются гипогликемия (следствие снижения гликонеогенеза в патологически измененных гепатоцитах), усиливающая дефицит энергии в клетках мозга; гипоксия (нарушение транспорта кислорода в связи с блока¬дой дыхательной поверхности эритроцитов токсическими вещества¬ми и гемодинамическими расстройствами); сдвиги водно-электро-литного обмена и кислотно-основного состояния.
4. – Рахи́т (от греч. ῥάχις — позвоночник) — заболевание детей грудного и раннего возраста, протекающее с нарушением образования костей и недостаточностью их минерализации, обусловленное главным образом дефицитом витамина D (см. также Гиповитаминоз Д) и его активных форм в период наиболее интенсивного роста организма.
Классический витамин D-дефицитный рахит подразделяют по клиническим вариантам, по характеру течения, степени тяжести и периодам заболевания.
1. Клинические варианты рахита характеризуются изменениями концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови. Выделяют варианты:
кальцийпенический;
фосфопенический;
без выраженных изменений уровня кальция и фосфора.
2. По течению:
острое — преобладают явлениям остеомаляции и неврологические симптомы
подострое — преобладают явления остеоидной гиперплазии
рецидивирующее (волнообразное) — при наличии у ребёнка острого рахита, обнаруживаются и признаки (клинические, лабораторные и рентгенологические), указывающие на перенесённый в прошлом активный рахит.
3. По степени тяжести:
I — лёгкая — соответствует начальному периоду рахита
II — средней тяжести — умеренно выраженные изменения костной системы и внутренних органов
III — тяжёлая — поражение нескольких отделов костной системы, тяжёлое поражение внутренних органов и нервной системы, отставание в физическом и психическом развитии, появление осложнений рахита.
4. Заболевание характеризуется циклическим течением и в своём течении проходит четыре последовательные стадии:
начальный период;
период разгара;
период реконвалесценции (репарации);
период остаточных явлений.
Вторичный рахит часто возникает:
При синдромах мальабсорбции
при хронических болезях почек или желчевыводящих путей
при болезнях обмена веществ (тирозинемия, цистинурия и др.)
вызванный длительным применением противосудорожных средств (дифенин, фенобарбитал), диуретиков, глюкокортикоидов, а также, парентеральным питанием.
Витамин D-зависимый рахит:
Тип I — генетический дефект синтеза в почках 1,25-дигидроксивитамина D — 1,25(OH)2D.
Тип II — генетическая резистентность рецепторов органов-мишеней к 1,25(OH)2D.
Витамин D-резистентный рахит:
Фосфат-диабет
Синдром де Тони — Дебре — Фанкони (de Toni-Debré-Fanconi)
Гипофосфатазия
Почечный тубулярный ацидоз
Начальный период наиболее чётко начинает проявляться в возрасте 3—4 месяцев, однако первые симптомы могут возникать и раньше — в месяц-полтора, но они не специфичны и часто могут проходить мимо внимания родителей.
На первое место выступают неврологические и вегетативные изменения. Ребёнок проявляет беспокойство, капризность, нарушается сон — дети плохо засыпают и часто просыпаются, появляется пугливость, раздражительность, дети часто вздрагивают от громкого звука или яркого света. Заметно снижается аппетит — ребёнок с неохотой и на короткое время берёт грудь, вяло сосёт,— иногда бывают запоры. Кроме того, обращают на себя внимания такие вегетативные проявления как потливость, особенно во сне, и повышение сосудистой возбудимости кожи, которое проявляется в виде усиления
интенсивности и длительности красного дермографизма. Наиболее интенсивно, вызывая у ребёнка сильный зуд, потеет волосистая часть головы, которой ребёнок постоянно трётся о подушку, это и приводит к специфичному для рахита облысению затылка. Также обращает на себя внимание характерный резкий и кислый запах пота. К этим проявлениям ещё может обнаруживаться и некоторое снижение тонуса мышц ребёнка. Костные изменения для начального периода рахита не характерны, однако иногда может обнаруживаться некоторая податливость краёв большого родничка. Начальный период болезни длится, как правило, от 2 до 4 недель.
В период разгара прогрессируют изменения костной системы: остеомаляция грудной клетки, нижних конечностей, избыточный остеогенез (рахитические «чётки», «браслетки», лобные и теменные бугры черепа). Ребёнок может отставать в физическом и психическом развитии.
В период реконвалесценции (выздоровления) постепенно исчезают клинические и лабораторные симптомы рахита.
Возникшие при рахите деформации скелета остаются и во взрослом возрасте: нарушение осанки, изменения грудной клетки, костей нижних конечностей. У женщин перенесённый в детстве рахит может быть причиной сужения малого таза, что может затруднить течение родов и потребовать проведение кесарева сечения.
Лечение рахита зависит от периода и степени тяжести болезни. Специфическое лечение проводится препаратами витамина D.
Важное значение в лечении имеет рациональное питание, достаточное пребывание на свежем воздухе, проведение массажа и лечебной гимнастики, УФО, солнечные ванны, солевые и хвойные ванны, витаминотерапия и другие общеукрепляющие мероприятия. УФО и солнечные ванны нельзя принимать одновременно с витамином D.
Во время приёма витамина D и активной минерализации костей, при кальцийпеническом варианте, может возникнуть гипокальциемия, требующая назначения препаратов кальция. При фосфопеническом варианте назначается АТФ. Возможно назначение цитратной смеси, улучшающей всасывание кальция в кишечнике.
Прогноз для детей, перенёсших классический рахит, обычно благоприятный.