Билет № 50
1. - Патологические изменения лейкоцитов проявляются в наруше¬нии их образования в кроветворной ткани и количественных и каче¬ственных сдвигах лейкоцитов крови. Эти изменения могут быть следствием первичного поражения клеток лейкоцитарного ряда в кроветворной ткани и кровеносном русле под влиянием разнооб¬разных причинных факторов. Вторичные изменения лейкоцитов возникают как ответная, часто защитная, реакция организма на па¬тологические процессы, протекающие не в самой системе крови, а в органах и тканях других систем.
Главным звеном в патогенезе нарушений при патологии лейко¬цитов является изменение реактивности организма, в том числе им¬мунологической и аллергической, что связано с функциональными особенностями лейкоцитов — их участием в процессах фагоцитоза, антителообразования, инактивации биологических активных ве¬ществ (гистамина, брадикинина, серотонина). Патологические из¬менения лейкоцитов могут сопровождаться трофическими наруше¬ниями тканей, местными микроциркуляторными расстройствами. Это обусловлено тем, что одна из функций лейкоцитов заключается в снабжении регенерирующих тканей питательными веществами и стимуляторами деления клеток. Гранулоциты участвуют в развитии сосудистых нарушений как переносчики вазоактивных веществ (базофильные, эозинофильные) или же влияют на их синтез и освобож¬дение из тканевых базофилов (нейтрофильные).
НАРУШЕНИЕ ЛЕЙКОПОЭЗА - Выделяют следующие нарушения лейкопоэза: 1) усиление или угнетение образования лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) на¬рушение созревания лейкоцитов в кроветворных органах; 3) продук¬ция патологически измененных лейкоцитов. Отдельные виды нару¬шений лейкопоэза часто сочетаются друг с другом.
Этиология. Нарушение лейкопоэза возникает при действии биологических (бактерии, вирусы, простейшие), физических (ио¬низирующая радиация, ультрафиолетовые лучи) и химических факторов. К эндогенным факторам нарушения лейкопоэза отно¬сятся генетические дефекты образования и дифференцировки лей¬коцитов.
Патогенез. Усиление лейкопоэза реактивного характера может быть обусловлено повышением выработки гуморальных стимулято¬ров лейкопоэза (колониестимулирующий фактор1) и уменьшением продукции их ингибиторов (кейлон2, простагландины Е, лактофер-рин, изоферритин). При этом отмечается пролиферация лейкопо-этинчувствительных3 клеток костного мозга с ускорением их после¬дующей дифференцировки в зрелые лейкоциты. Увеличенное по¬ступление лейкоцитов в кровь приводит к развитию лейкоцитоза (см. с. 378).
От этиологического фактора зависит, какие клетки лейкоцитар¬ного ряда подвергаются гиперплазии. Так, бактериальные эндоток¬сины стрепто- и стафилококков, некоторые продукты тканевого распада (например, при гемолизе эритроцитов, ишемии) вызывают преимущественное увеличение выработки КСФ, стимулирующего пролиферацию и дифференцировку предшественников нейтро-фильных гранулоцитов, что обусловливает повышение уровня ней-трофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз).
1 Колониестимулирующий фактор (КСФ) — гликопротеид с относительной молеку¬лярной массой 45 000, обеспечивающий рост колоний в культуре тканей из клеток-пред¬шественниц грануло-, моно-, лимфо-, эритро- и тромбоцитарного рядов, относящихся к III классу унипотентных клеток. Он вырабатывается моноцитами и макрофагами ко¬стного мозга и крови (после предварительной их стимуляции Т-лимфоцитами), лимфо¬цитами селезенки и другими клетками. Пролиферация и дифференцировка нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов определяется разной концентрацией обще¬го для них КСФ; для эозинофилопоэза выявлен специфический КСФ. Предполагается наличие сходных КСФ, усиливающих размножение и созревание клеток-предшествен¬ниц Т-, В-лимфоцитов и базофильных гранулоцитов. Продукция КСФ макрофагами и моноцитами подавляется под влиянием ряда веществ, синтезируемых этими же клет¬ками: лактоферрин, изоферритин, простагландины Е.
2 Кейлон, угнетающий пролиферацию гранулоцитов, образуется в зрелых клетках и представляет собой полипептид с низкой относительной молекулярной массой (5000). В лимфоцитах также обнаружен кейлон, тормозящий синтез ДНК и являющийся специ¬фическим ингибитором лимфопоэза.
3 Лейкопоэтины — гуморальные стимуляторы лейкопоэза (названы по аналогии с эритропоэтинами), к числу которых относится КСФ. Усиление эозинофилопоэза и ускорение выхода эозинофильных гранулоцитов из костного мозга в кровь, наблюдаемое при аллерги¬ческих заболеваниях, связано с увеличением синтеза КСФ в лимфо¬цитах после антигенной стимуляции, а
кроме того, с повышением проницаемости костномозгового барьера под влиянием гистамина и других биологически активных веществ, освобождающихся при реакции антиген—антитело.
Усиление лейкопоэза опухолевой природы происходит при действии канцерогенных факторов, вызвавших мутацию генов, ответствен¬ных за размножение и дифференцировку кроветворных клеток II—IV классов, что характерно для лейкоза.
Угнетение лейкопоэза может быть обусловлено нарушением регу¬ляции образования лейкоцитов (при уменьшении выработки КСФ или увеличении продукции ингибиторов лейкопоэза), дефицитом пластических факторов, необходимых для лейкопоэза (при белковом голодании, недостатке цианокобаламина и фолиевой кислоты). Лей-копоэз снижается при наследственном или приобретенном пораже¬нии клеток-предшественниц грануло- и агранулоцитов и стромаль-ных клеток, определяющих в норме дифференцировку стволовых клеток в направлении миело- и лимфоцитопоэза или же при генера¬лизованном поражении всей лейкопоэтической ткани. Такое умень¬шение лейкопоэза наблюдается при наследственной нейтропении, воздействии ионизирующего излучения, опухолевых метастазах и лейкозных инфильтратах, вытесняющих нормальные продуценты лейкоцитов, при повышенном разрушении клеток лейкопоэтическо-го ряда в кроветворных органах при лекарственной аллергии.
Угнетение лейкопоэза, подобно его усилению, в определенных случаях захватывает либо все ряды лейкоцитов, либо преимущест¬венно один из них.
Нарушение созревания лейкоцитов вызывается блоком дифферен-цировки на том или ином уровне развития клеток. Этот процесс ре¬гулируется генетически и обеспечивается определенными метаболи¬ческими реакциями. К его изменению приводят мутация (при лей¬козах, наследственных дефектах созревания лейкоцитов), действие экзогенных и эндогенных факторов (возбудители гнойных и вирус¬ных инфекций, лекарственные аллергены, интоксикация). Очень часто нарушение созревания лейкоцитов сопутствует их увеличен¬ной продукции при реактивной и опухолевой гиперплазии клеток гемопоэтического ряда, но может возникнуть и при угнетении лей¬копоэза. Кроме того, ускоренный выход незрелых лейкоцитов из ко¬стного мозга в кровь связывают с изменением проницаемости кост¬номозгового барьера, в регуляции которой принимают участие и гликокортикоиды.
Снижение способности лейкоцитарных клеток к созреванию в костном мозге приводит к появлению незрелых клеток в крови, что отмечается при лейкемоидных реакциях и ядерном сдвиге нейтро-фильных гранулоцитов влево.
Продукция патологически измененных лейкоцитов в костн мозге может возникнуть в результате опухолевой трансформаи лейкопоэтической ткани при лейкозе, генетически обусловлены нарушениях структуры (наследственная пельгеровская аном&г гранулоцитов) и обмена веществ в лейкоцитах. Например, при , минантно наследуемой пельгеровской аномалии лейкоцитов обра ются нейтрофильные гранулоциты, которые и после созревания, I ступив в кровь, сохраняют круглое, палочковидное или двусегме ное ядро. Наследственный дефицит миелопероксидазы, глюкозо фосфатдегидрогеназы приводит к снижению фагоцитарной акт ности лейкоцитов (о синдроме Чедиака-Хигаси см. главу VI - «1 тологическая физиология иммунной системы»). Возможен и не: фективный лейкопоэз с укорочением продолжительности жи лейкоцитов. Патологические клоны лимфоцитов могут продуци вать аутоантитела против собственных тканей, что вызывает раз тие аутоиммунных заболеваний.
Количественные изменения лейкоцитов в крови проявляй: в виде увеличения (лейкоцитоз) или уменьшения (лейкопения) кс чества лейкоцитов в крови по сравнению с нормой (4-9 Г/л
4-9-107л)1.
Качественные изменения лейкоцитов заключаются в повы нии содержания в крови незрелых форм лейкоцитов (V класс со: вающих клеток) и дегенеративных изменениях лейкоцитов.
Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в i ви свыше 9 Г/л (9 • 109/л).
Классификация. Различают абсолютный и относительный лейцитоз.
Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкош в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опух вого характера в кроветворных органах или же увеличенного их ступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды.
Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкощ в крови в результате перераспределения лейкоцитов из присте] ного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге восп ния. Кроме того, в связи с тем, что возрастание общего числа ле цитов обычно сочетается с преимущественным увеличением к чества отдельных видов лейкоцитов, лейкоцитоз подразделяете нейтрофилез, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и монощ
Этиология. Причины возникновения нейтрофилеза разн разны. Это инфекционные факторы (стрепто-, стафилоко грибы), продукты тканевого распада (при инфаркте миокарда, ос¬тром гемолизе, злокачественных опухолях), токсические метабо¬литы (при уремии, печеночной коме), физические (холод, тепло) и психические (страх, ярость) факторы, хронический миелолей-коз.
Эозинофилия наблюдается при аллергических и паразитарных за¬болеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе.
Базофилия отмечается при микседеме, язвенном колите, хрони¬ческом миелолейкозе, после удаления селезенки.
Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мо-нонуклеоза, гепатита, кори), микроорганизмы (возбудители коклю¬ша, туберкулеза, сифилиса); высокий лимфоцитоз наблюдается при хроническом лимфолейкозе.
Моноцитоз развивается при действии вирусов, микроорганиз¬мов, простейших (при инфекционном мононуклеозе, краснухе, ту¬беркулезе, малярии), септическом эндокардите, коллагенозах.
Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникно¬вения лейкоцитоза: 1) повышение продукции лейкоцитов в кровет¬ворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда воз¬растает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; 2) ускорение выхода лейкоцитов из костного моз¬га в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при сеп¬тических состояниях; 3) перераспределение лейкоцитов в результа¬те их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пу¬ла в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоцио¬нальном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганиз¬мов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).
Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патоло¬гически измененных лейкоцитов.
При лейкоцитозе, возникшем вследствие реактивной гиперпла¬зии лейкопоэтической ткани, как правило, повышается функцио¬нальная активность лейкоцитов, что приводит к усилению защит¬ных реакций организма. Нейтрофильный лейкоцитоз и моноцитоз протекают с параллельным увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов. Эозинофильный лейкоцитоз благодаря антигистамин-ной функции эозинофильных гранулоцитов играет компенсаторную роль при аллергических реакциях. В то же время лейкоцитоз при лейкозе может сочетаться с понижением защитных свойств клеток лейкопоэтического ряда, что обусловливает иммунологическую ги-пореактивность, при которой организм страдает от ауто- и вторич¬ных инфекций.
Картина крови. Увеличение общего числа лейкоцитов при лейко¬цитозе сопровождается изменением лейкоцитарной формулы1 (про¬центного содержания отдельных форм лейкоцитов, рассчитанного при подсчете 200 клеток в окрашенном мазке крови). Абсолютный или относительный характер этих изменений устанавливается при вычислении абсолютного содержания различных форм грануло-и агранулоцитов в 1 л. Расчет проводится на основании знания об¬щего числа лейкоцитов в 1 л крови и лейкоцитарной формулы. Так, абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз при гнойных воспалитель¬ных заболеваниях сопровождается уменьшением процентного со¬держания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (относительная лимфопения). Однако расчет абсолютного количества лимфоцитов на фоне высокого общего лейкоцитоза позволяет установить отсут¬ствие угнетения лимфоцитарного ростка.
При лейкоцитозе, особенно нейтрофильном, в крови нередко появляются незрелые клетки (ядерный сдвиг влево — см. с. 378). Большое количество дегенеративно измененных лейкоцитов при лейкоцитозе отмечается в крови при сепсисе, гнойных процессах, инфекционных заболеваниях, распаде злокачественной опухоли.
Лейкопения — это уменьшение общего количества лейкоцитов в крови ниже 4 Г/л (4 • 109/л).
Классификация. Лейкопения, как и лейкоцитоз, может быть аб¬солютной и относительной (перераспределительной). При преиму¬щественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют ней-тро-, эозино-, лимфо-, моноцитопению.
Этиология. Причинами возникновения нейтропении могут быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшно¬тифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующее излучение), лекарственных препаратов (сульфани¬ламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витами¬на В]2, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).
Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортико-стероидов (стресс, болезнь И цен ко—Куши нга), введении кортико-тропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.
Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.
Показатели лейкоцитарной формулы (лейкограммы) и абсолютного содержания лейко¬цитов в норме: базофильные гранулоциты — 0—1%, 0—0,09 Г/л, 0—90 в 1 мкл; эозинофиль-ные гранулоциты - 2—5%, 0,08—0,45 Г/л, 80—450 в 1 мкл; нейтрофильные гранулоциты: ме-тамиелоциты - 0-1%, 0-0,09 Г/л, 0-90 в 1 мкл; палочкоядерные - 1-6%, 0,04-0,54 Г/л, 40-540 в 1 мкл; сегментоядерные - 51-67%, 2,04-6,03 Г/л, 2040-6030 в 1 мкл; моноциты -4-8%, 0,16-0,72 Г/л, 160-720 в 1 мкл, лимфоциты - 20-40%, 0,8-3,6 Г/л, 800-3600 в 1 мкл. Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболевани¬ях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костно¬мозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).
Патогенез. В основе развития лейкопении лежат следующие ме¬ханизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышен¬ное выделение лейкоцитов из организма.
Механизмы, обусловливающие угнетение лейкопоэза, рассмот¬рены выше. Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме «ленивых лейкоцитов» вслед¬ствие резкого понижения их двигательной активности, обусловлен¬ного дефектом клеточной мембраны.
Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лей-копоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лей¬коцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селе¬зенки.
Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и при¬стеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.
В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).
Главным следствием лейкопении является ослабление реактивно¬сти организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количес¬тва, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функци¬онально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лим-фоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синд¬ром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиа¬ционного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия.
Агранулоцитоз (гранулоцитопения) — резкое уменьшение в крови гранулоцитов (до 0,75 г/л и меньше) на фоне снижения общего ко¬личества лейкоцитов (до 1 г/л и меньше) миелотоксического (с по¬ражением костного мозга) и иммунного происхождения (разруше¬ние клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антитела¬ми). Причинами возникновения агранулоцитоза чаще всего являются лекарственные препараты, ионизирующее излучение и некоторые инфекции.
Алейкия - апластическое поражение костного мозга с резким уг¬нетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при питании перезимовавшим в поле зерном, зараженным плесневыми грибами, образующими токсические вещества. При этом наблюда¬ется панцитопения — резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения).
Однако при лейкопении могут возникать и компенсаторные ре¬акции в виде усиления пролиферации одних ростков лейкоцитарно¬го ряда при угнетении других. Например, нейтропения может сопро¬вождаться компенсаторным увеличением продукции моноцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, что несколько снижает тяжесть клинических проявлений при ней-тропении.
2. - Сосудистые реакции
1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная реф¬лекторная реакция спазма .артеришл в ответ та действие по¬вреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норад-реналина и адреналина.
2. Артериальная гиперемия — увеличение кровена¬полнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и ве-нул, возрастает число функционирующих капилляров, линей¬ная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются
шмфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кис¬лорода в ткани повышается, а артерио-венозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в от¬текающей крови и увеличение числа функционирующих капил¬ляров обусловливают развитие одного из классических приз¬наков воспаления — красноты (rubor).
Выделяют несколько механизмов развития артериальной ги¬перемии:
1) нейротонический — за счет рефлекса (аксон-рефлекса),
2) нейропаралитический — за счет пареза вазоконстрик-торов,
3) миопаралитический — под действием освобождаемых или бразующихся в очаге воспаления биологически' активных ве¬ществ, прямо влияющих на гладкомышечные клетки сосудов
и снижающих их тонус. Подобным действием обладают как медиаторы воспаления (см. ниже), так и кислые метаболиты, накапливающиеся в очаге воспаления. Потеря сосудами в вос-лалительном очаге способности отвечать на вазоконстриктор-ную стимуляцию позволяет считать миопаралитический меха¬низм основным в развитии артериальной гиперемии при воспалении. Действие биологически активных веществ в эту стадию рас¬пространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повыше¬ния проницаемости сосудов.
3. Смешанная гиперемия, венозная гипере¬мия и стаз.
В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедле¬ние кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной ги¬перемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в ве¬нозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повыше¬ние кровенаполнения воспалительного очага вследствие наруше¬ния оттока крови.^ Наблюдается значительное расширение ве-нул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазма¬тический кровоток, формируется превышение лимфообразова¬ния над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumor). Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии.
К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы:
1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие уси¬ленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового со¬става плазмы.
2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тром¬боцитов, образование микротромбов.
3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.
4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монет¬ных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эрит¬роцитов может наблюдаться так называемый сладж, при ко¬тором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрега¬те. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так назы¬ваемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобу-линового коэффициента. Следует отметить, что данные изме¬нения белкового состава плазмы крови при воспалении спо¬собны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo.
5. Набухание эндотелиальных клеток.
К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосуди-стые факторы:
1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдав-лением венул экссудатом.
2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических ка¬пиллярах.
3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически ак¬тивных веществ.
4. Наруш'ение под влиянием вторичной альтерации околока¬пиллярного соединительнотканного скелета и десмосом.
В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капил¬лярного стаза.
Защитное значение ишемии определяется возможным умень¬шением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальная гиперемия приводит к активизации обмена ве¬ществ в очаге воспаления (calor). Важнейшими защитно-при¬способительными механизмами служат венозная гиперемия и стаз. Прогрессирующее замедление кровотока блокирует вса¬сывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничи¬вает распространение медиаторов воспаления, которые при по¬падании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лей¬коцитов, облегчает тромбообразование.
3. - Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая фетопатия, или болезнь неонатального периода, возникающая в ре¬зультате воздействия антител матери на организм плода или новорожден¬ного.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости кро¬ви матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у ма¬тери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода. Доста¬точно очень небольшого количества крови плода (около 1 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у одного из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном вразрушении эри¬троцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременно¬стей, так как иммунизация матери с
каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась ге¬молитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ре¬бенка — группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в */3 вследствие несовместимости по А- или В-факторам.
Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитиче¬ской болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникно¬вения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод.
При раннем массивном проникновении антител наблюдаются ранняя фетопатия и антена¬тальная смерть 5-7-месячного плода или хроническая фетопатия в ви¬де тяжелой отечной формы ге¬молитической болезни с нарушениями со¬зревания тканей плода (hydrops faetus uni-versalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая фор¬ма. Желтушная форма внутри¬утробно развивается редко, так как вы¬ведение билирубина осуществляет плацен¬та. При массивном проникновении анти¬тел во время родового акта развивается послеродовая тяжелая жел¬тушная форма гемолитической бо¬лезни новорожденного (icterus neonatorum gravis).
При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на 2-е сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у новорожденного раз¬вивается тяжелое повреждение головного мозга -билирубиновая эн¬цефалопатия. При этом количество непрямого билирубина в сыворотке крови нарастает до 0,2 — 0,4 г/л (см. «Дистрофия», с. 15). Проникновение не¬прямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ган-глиозных клеток вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отде¬лах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталами-ческом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреж¬дений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней; в почках — б и л и ру б и н о в ы е инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вслед¬ствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эрпт-робластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенес¬ших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты раз¬вития ЦНС вплоть до полной идиотии.
4. - Нарушение обмена кальция и фосфора. Содержание кальция в организме взрослого человека составляет около 20 г на 1 кг массы тела, большая часть которого (свыше 98%) находится в скелете и зу¬бах. В обызвествленных тканях фиксировано также около 3Д всего фосфора организма. Тесная связь обмена кальция и фосфора обус¬ловлена тем, что они образуют нерастворимые соединения типа ок-сиапатита [Са10(РО4)б(ОН2)], составляющие основу кристалличес¬кой структуры обызвествленных тканей (костей и твердых тканей зубов).
Нарушения кальций-фосфорного обмена могут проявляться расстрой¬ством всасывания кальция и фосфатов в кишках; нарушением обызвествле¬ния скелета и зубов, а также отложением фосфорно-кальциевых солей в мяг¬ких тканях. В процессе переноса и отложения кальция важная роль принад¬лежит кальцийсвязывающим белкам (СаСвБ). В настоящее время описано более 70 СаСвБ: кальмодулин, парвальбумин, СаСвБ кишечника, белок S100 мозга, протромбин, амелогенин и энамелин эмали зубов, остеокальцин и др. Нарушения активности СаСвБ играют важную роль в расстройствах тран¬спорта кальция через мембраны, сократительной функции сердечной, ске¬летных и неисчерченных мышц, свертывания крови, минерализации скелета и в механизме деструкции твердых тканей зубов при кариесе.
Расстройство всасывания кальция и фосфора наблюдается в случаях из¬менения нормального соотношения этих элементов в диете (1:1,5), употреб¬ления пищи, богатой оксалатами и инозитфосфорной (фитиновой) кисло¬той, упорного поноса, а также при рахите (нарушение синтеза СаСвБ в эн-тероцитах).
1. - Патологические изменения лейкоцитов проявляются в наруше¬нии их образования в кроветворной ткани и количественных и каче¬ственных сдвигах лейкоцитов крови. Эти изменения могут быть следствием первичного поражения клеток лейкоцитарного ряда в кроветворной ткани и кровеносном русле под влиянием разнооб¬разных причинных факторов. Вторичные изменения лейкоцитов возникают как ответная, часто защитная, реакция организма на па¬тологические процессы, протекающие не в самой системе крови, а в органах и тканях других систем.
Главным звеном в патогенезе нарушений при патологии лейко¬цитов является изменение реактивности организма, в том числе им¬мунологической и аллергической, что связано с функциональными особенностями лейкоцитов — их участием в процессах фагоцитоза, антителообразования, инактивации биологических активных ве¬ществ (гистамина, брадикинина, серотонина). Патологические из¬менения лейкоцитов могут сопровождаться трофическими наруше¬ниями тканей, местными микроциркуляторными расстройствами. Это обусловлено тем, что одна из функций лейкоцитов заключается в снабжении регенерирующих тканей питательными веществами и стимуляторами деления клеток. Гранулоциты участвуют в развитии сосудистых нарушений как переносчики вазоактивных веществ (базофильные, эозинофильные) или же влияют на их синтез и освобож¬дение из тканевых базофилов (нейтрофильные).
НАРУШЕНИЕ ЛЕЙКОПОЭЗА - Выделяют следующие нарушения лейкопоэза: 1) усиление или угнетение образования лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) на¬рушение созревания лейкоцитов в кроветворных органах; 3) продук¬ция патологически измененных лейкоцитов. Отдельные виды нару¬шений лейкопоэза часто сочетаются друг с другом.
Этиология. Нарушение лейкопоэза возникает при действии биологических (бактерии, вирусы, простейшие), физических (ио¬низирующая радиация, ультрафиолетовые лучи) и химических факторов. К эндогенным факторам нарушения лейкопоэза отно¬сятся генетические дефекты образования и дифференцировки лей¬коцитов.
Патогенез. Усиление лейкопоэза реактивного характера может быть обусловлено повышением выработки гуморальных стимулято¬ров лейкопоэза (колониестимулирующий фактор1) и уменьшением продукции их ингибиторов (кейлон2, простагландины Е, лактофер-рин, изоферритин). При этом отмечается пролиферация лейкопо-этинчувствительных3 клеток костного мозга с ускорением их после¬дующей дифференцировки в зрелые лейкоциты. Увеличенное по¬ступление лейкоцитов в кровь приводит к развитию лейкоцитоза (см. с. 378).
От этиологического фактора зависит, какие клетки лейкоцитар¬ного ряда подвергаются гиперплазии. Так, бактериальные эндоток¬сины стрепто- и стафилококков, некоторые продукты тканевого распада (например, при гемолизе эритроцитов, ишемии) вызывают преимущественное увеличение выработки КСФ, стимулирующего пролиферацию и дифференцировку предшественников нейтро-фильных гранулоцитов, что обусловливает повышение уровня ней-трофилов в крови (нейтрофильный лейкоцитоз).
1 Колониестимулирующий фактор (КСФ) — гликопротеид с относительной молеку¬лярной массой 45 000, обеспечивающий рост колоний в культуре тканей из клеток-пред¬шественниц грануло-, моно-, лимфо-, эритро- и тромбоцитарного рядов, относящихся к III классу унипотентных клеток. Он вырабатывается моноцитами и макрофагами ко¬стного мозга и крови (после предварительной их стимуляции Т-лимфоцитами), лимфо¬цитами селезенки и другими клетками. Пролиферация и дифференцировка нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов определяется разной концентрацией обще¬го для них КСФ; для эозинофилопоэза выявлен специфический КСФ. Предполагается наличие сходных КСФ, усиливающих размножение и созревание клеток-предшествен¬ниц Т-, В-лимфоцитов и базофильных гранулоцитов. Продукция КСФ макрофагами и моноцитами подавляется под влиянием ряда веществ, синтезируемых этими же клет¬ками: лактоферрин, изоферритин, простагландины Е.
2 Кейлон, угнетающий пролиферацию гранулоцитов, образуется в зрелых клетках и представляет собой полипептид с низкой относительной молекулярной массой (5000). В лимфоцитах также обнаружен кейлон, тормозящий синтез ДНК и являющийся специ¬фическим ингибитором лимфопоэза.
3 Лейкопоэтины — гуморальные стимуляторы лейкопоэза (названы по аналогии с эритропоэтинами), к числу которых относится КСФ. Усиление эозинофилопоэза и ускорение выхода эозинофильных гранулоцитов из костного мозга в кровь, наблюдаемое при аллерги¬ческих заболеваниях, связано с увеличением синтеза КСФ в лимфо¬цитах после антигенной стимуляции, а
кроме того, с повышением проницаемости костномозгового барьера под влиянием гистамина и других биологически активных веществ, освобождающихся при реакции антиген—антитело.
Усиление лейкопоэза опухолевой природы происходит при действии канцерогенных факторов, вызвавших мутацию генов, ответствен¬ных за размножение и дифференцировку кроветворных клеток II—IV классов, что характерно для лейкоза.
Угнетение лейкопоэза может быть обусловлено нарушением регу¬ляции образования лейкоцитов (при уменьшении выработки КСФ или увеличении продукции ингибиторов лейкопоэза), дефицитом пластических факторов, необходимых для лейкопоэза (при белковом голодании, недостатке цианокобаламина и фолиевой кислоты). Лей-копоэз снижается при наследственном или приобретенном пораже¬нии клеток-предшественниц грануло- и агранулоцитов и стромаль-ных клеток, определяющих в норме дифференцировку стволовых клеток в направлении миело- и лимфоцитопоэза или же при генера¬лизованном поражении всей лейкопоэтической ткани. Такое умень¬шение лейкопоэза наблюдается при наследственной нейтропении, воздействии ионизирующего излучения, опухолевых метастазах и лейкозных инфильтратах, вытесняющих нормальные продуценты лейкоцитов, при повышенном разрушении клеток лейкопоэтическо-го ряда в кроветворных органах при лекарственной аллергии.
Угнетение лейкопоэза, подобно его усилению, в определенных случаях захватывает либо все ряды лейкоцитов, либо преимущест¬венно один из них.
Нарушение созревания лейкоцитов вызывается блоком дифферен-цировки на том или ином уровне развития клеток. Этот процесс ре¬гулируется генетически и обеспечивается определенными метаболи¬ческими реакциями. К его изменению приводят мутация (при лей¬козах, наследственных дефектах созревания лейкоцитов), действие экзогенных и эндогенных факторов (возбудители гнойных и вирус¬ных инфекций, лекарственные аллергены, интоксикация). Очень часто нарушение созревания лейкоцитов сопутствует их увеличен¬ной продукции при реактивной и опухолевой гиперплазии клеток гемопоэтического ряда, но может возникнуть и при угнетении лей¬копоэза. Кроме того, ускоренный выход незрелых лейкоцитов из ко¬стного мозга в кровь связывают с изменением проницаемости кост¬номозгового барьера, в регуляции которой принимают участие и гликокортикоиды.
Снижение способности лейкоцитарных клеток к созреванию в костном мозге приводит к появлению незрелых клеток в крови, что отмечается при лейкемоидных реакциях и ядерном сдвиге нейтро-фильных гранулоцитов влево.
Продукция патологически измененных лейкоцитов в костн мозге может возникнуть в результате опухолевой трансформаи лейкопоэтической ткани при лейкозе, генетически обусловлены нарушениях структуры (наследственная пельгеровская аном&г гранулоцитов) и обмена веществ в лейкоцитах. Например, при , минантно наследуемой пельгеровской аномалии лейкоцитов обра ются нейтрофильные гранулоциты, которые и после созревания, I ступив в кровь, сохраняют круглое, палочковидное или двусегме ное ядро. Наследственный дефицит миелопероксидазы, глюкозо фосфатдегидрогеназы приводит к снижению фагоцитарной акт ности лейкоцитов (о синдроме Чедиака-Хигаси см. главу VI - «1 тологическая физиология иммунной системы»). Возможен и не: фективный лейкопоэз с укорочением продолжительности жи лейкоцитов. Патологические клоны лимфоцитов могут продуци вать аутоантитела против собственных тканей, что вызывает раз тие аутоиммунных заболеваний.
Количественные изменения лейкоцитов в крови проявляй: в виде увеличения (лейкоцитоз) или уменьшения (лейкопения) кс чества лейкоцитов в крови по сравнению с нормой (4-9 Г/л
4-9-107л)1.
Качественные изменения лейкоцитов заключаются в повы нии содержания в крови незрелых форм лейкоцитов (V класс со: вающих клеток) и дегенеративных изменениях лейкоцитов.
Лейкоцитоз — увеличение общего количества лейкоцитов в i ви свыше 9 Г/л (9 • 109/л).
Классификация. Различают абсолютный и относительный лейцитоз.
Абсолютный лейкоцитоз — повышение количества лейкош в крови вследствие усиления лейкопоэза реактивного или опух вого характера в кроветворных органах или же увеличенного их ступления из костномозгового депо в кровеносные сосуды.
Относительный лейкоцитоз — увеличение числа лейкощ в крови в результате перераспределения лейкоцитов из присте] ного пула в циркулирующий или же их скопления в очаге восп ния. Кроме того, в связи с тем, что возрастание общего числа ле цитов обычно сочетается с преимущественным увеличением к чества отдельных видов лейкоцитов, лейкоцитоз подразделяете нейтрофилез, эозинофилию, базофилию, лимфоцитоз и монощ
Этиология. Причины возникновения нейтрофилеза разн разны. Это инфекционные факторы (стрепто-, стафилоко грибы), продукты тканевого распада (при инфаркте миокарда, ос¬тром гемолизе, злокачественных опухолях), токсические метабо¬литы (при уремии, печеночной коме), физические (холод, тепло) и психические (страх, ярость) факторы, хронический миелолей-коз.
Эозинофилия наблюдается при аллергических и паразитарных за¬болеваниях (гельминтозы, амебиаз), хроническом миелолейкозе.
Базофилия отмечается при микседеме, язвенном колите, хрони¬ческом миелолейкозе, после удаления селезенки.
Лимфоцитоз вызывают некоторые вирусы (инфекционного мо-нонуклеоза, гепатита, кори), микроорганизмы (возбудители коклю¬ша, туберкулеза, сифилиса); высокий лимфоцитоз наблюдается при хроническом лимфолейкозе.
Моноцитоз развивается при действии вирусов, микроорганиз¬мов, простейших (при инфекционном мононуклеозе, краснухе, ту¬беркулезе, малярии), септическом эндокардите, коллагенозах.
Патогенез. Можно выделить следующие механизмы возникно¬вения лейкоцитоза: 1) повышение продукции лейкоцитов в кровет¬ворных органах (усиление лейкопоэза реактивного характера или при опухолевой гиперплазии лейкопоэтической ткани), когда воз¬растает митотический, созревающий и резервный пул лейкоцитов в костном мозге; 2) ускорение выхода лейкоцитов из костного моз¬га в кровь вследствие повышения проницаемости костномозгового барьера под действием гликокортикоидов, а также при усилении протеолиза оболочки, окружающей островок гранулопоэза при сеп¬тических состояниях; 3) перераспределение лейкоцитов в результа¬те их мобилизации из пристеночного (краевого, маргинального) пу¬ла в циркулирующий (после введения адреналина, при эмоцио¬нальном напряжении, под влиянием эндотоксинов микроорганиз¬мов), вследствие перераспределения крови (при шоке, коллапсе) или же повышенной миграции лейкоцитов в очаг воспаления (при аппендиците, флегмоне).
Лейкоцитоз очень часто сочетается с нарушением созревания клеток лейкоцитарного ряда в костном мозге и продукцией патоло¬гически измененных лейкоцитов.
При лейкоцитозе, возникшем вследствие реактивной гиперпла¬зии лейкопоэтической ткани, как правило, повышается функцио¬нальная активность лейкоцитов, что приводит к усилению защит¬ных реакций организма. Нейтрофильный лейкоцитоз и моноцитоз протекают с параллельным увеличением фагоцитарной активности лейкоцитов. Эозинофильный лейкоцитоз благодаря антигистамин-ной функции эозинофильных гранулоцитов играет компенсаторную роль при аллергических реакциях. В то же время лейкоцитоз при лейкозе может сочетаться с понижением защитных свойств клеток лейкопоэтического ряда, что обусловливает иммунологическую ги-пореактивность, при которой организм страдает от ауто- и вторич¬ных инфекций.
Картина крови. Увеличение общего числа лейкоцитов при лейко¬цитозе сопровождается изменением лейкоцитарной формулы1 (про¬центного содержания отдельных форм лейкоцитов, рассчитанного при подсчете 200 клеток в окрашенном мазке крови). Абсолютный или относительный характер этих изменений устанавливается при вычислении абсолютного содержания различных форм грануло-и агранулоцитов в 1 л. Расчет проводится на основании знания об¬щего числа лейкоцитов в 1 л крови и лейкоцитарной формулы. Так, абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз при гнойных воспалитель¬ных заболеваниях сопровождается уменьшением процентного со¬держания лимфоцитов в лейкоцитарной формуле (относительная лимфопения). Однако расчет абсолютного количества лимфоцитов на фоне высокого общего лейкоцитоза позволяет установить отсут¬ствие угнетения лимфоцитарного ростка.
При лейкоцитозе, особенно нейтрофильном, в крови нередко появляются незрелые клетки (ядерный сдвиг влево — см. с. 378). Большое количество дегенеративно измененных лейкоцитов при лейкоцитозе отмечается в крови при сепсисе, гнойных процессах, инфекционных заболеваниях, распаде злокачественной опухоли.
Лейкопения — это уменьшение общего количества лейкоцитов в крови ниже 4 Г/л (4 • 109/л).
Классификация. Лейкопения, как и лейкоцитоз, может быть аб¬солютной и относительной (перераспределительной). При преиму¬щественном снижении отдельных форм лейкоцитов выделяют ней-тро-, эозино-, лимфо-, моноцитопению.
Этиология. Причинами возникновения нейтропении могут быть действие инфекционных факторов (вирусы гриппа, кори, брюшно¬тифозный токсин, риккетсии сыпного тифа), физических факторов (ионизирующее излучение), лекарственных препаратов (сульфани¬ламиды, барбитураты, цитостатики), бензола, дефицит витами¬на В]2, фолиевой кислоты, анафилактический шок, гиперспленизм, а также генетический дефект пролиферации и дифференцировки нейтрофильных гранулоцитов (наследственная нейтропения).
Эозинопения наблюдается при повышении продукции кортико-стероидов (стресс, болезнь И цен ко—Куши нга), введении кортико-тропина и кортизона, острых инфекционных заболеваниях.
Лимфопения развивается при наследственных и приобретенных иммунодефицитных состояниях, стрессах. Лимфопения характерна для лучевой болезни, милиарного туберкулеза, микседемы.
Показатели лейкоцитарной формулы (лейкограммы) и абсолютного содержания лейко¬цитов в норме: базофильные гранулоциты — 0—1%, 0—0,09 Г/л, 0—90 в 1 мкл; эозинофиль-ные гранулоциты - 2—5%, 0,08—0,45 Г/л, 80—450 в 1 мкл; нейтрофильные гранулоциты: ме-тамиелоциты - 0-1%, 0-0,09 Г/л, 0-90 в 1 мкл; палочкоядерные - 1-6%, 0,04-0,54 Г/л, 40-540 в 1 мкл; сегментоядерные - 51-67%, 2,04-6,03 Г/л, 2040-6030 в 1 мкл; моноциты -4-8%, 0,16-0,72 Г/л, 160-720 в 1 мкл, лимфоциты - 20-40%, 0,8-3,6 Г/л, 800-3600 в 1 мкл. Моноцитопения отмечается при всех тех синдромах и заболевани¬ях, при которых имеет место депрессия миелоидного ростка костно¬мозгового кроветворения (например, при лучевой болезни, тяжелых септических состояниях, агранулоцитозе).
Патогенез. В основе развития лейкопении лежат следующие ме¬ханизмы: 1) уменьшение продукции лейкоцитов в гемопоэтической ткани; 2) нарушение выхода зрелых лейкоцитов из костного мозга в кровь; 3) разрушение лейкоцитов в кроветворных органах и крови; 4) перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле; 5) повышен¬ное выделение лейкоцитов из организма.
Механизмы, обусловливающие угнетение лейкопоэза, рассмот¬рены выше. Замедление выхода гранулоцитов из костного мозга в кровь наблюдается при синдроме «ленивых лейкоцитов» вслед¬ствие резкого понижения их двигательной активности, обусловлен¬ного дефектом клеточной мембраны.
Разрушение лейкоцитов в крови может быть связано с действием тех же патогенных факторов, которые вызывают лизис клеток лей-копоэтического ряда в кроветворных органах, а также с изменением физико-химических свойств и проницаемости мембран самих лей¬коцитов как следствие неэффективного лейкопоэза, что и приводит к повышенному лизису лейкоцитов, в том числе в макрофагах селе¬зенки.
Перераспределительный механизм лейкопении заключается в том, что изменяется соотношение между циркулирующим и при¬стеночным пулом лейкоцитов, что бывает при гемотрансфузионном шоке, воспалительных заболеваниях и др.
В редких случаях лейкопения может быть вызвана повышенным выделением лейкоцитов из организма (при гнойном эндометрите, холецистоангиохолите).
Главным следствием лейкопении является ослабление реактивно¬сти организма, вызванное понижением фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов и антителообразовательной функции лимфоцитов не только в результате уменьшения их общего количес¬тва, но и возможного сочетания лейкопении с продукцией функци¬онально неполноценных лейкоцитов. Это приводит к увеличению частоты инфекционных и опухолевых заболеваний у таких больных, особенно при наследственных нейтропениях, дефиците Т- и В-лим-фоцитов. Ярким примером тяжелой ареактивности является синд¬ром приобретенного иммунодефицита вирусного (СПИД) и радиа¬ционного происхождения, а также агранулоцитоз и алиментарно-токсическая алейкия.
Агранулоцитоз (гранулоцитопения) — резкое уменьшение в крови гранулоцитов (до 0,75 г/л и меньше) на фоне снижения общего ко¬личества лейкоцитов (до 1 г/л и меньше) миелотоксического (с по¬ражением костного мозга) и иммунного происхождения (разруше¬ние клеток гранулоцитарного ряда антилейкоцитарными антитела¬ми). Причинами возникновения агранулоцитоза чаще всего являются лекарственные препараты, ионизирующее излучение и некоторые инфекции.
Алейкия - апластическое поражение костного мозга с резким уг¬нетением и даже полным выключением миелоидного кроветворения и лимфопоэза. Алиментарно-токсическая алейкия развивается при питании перезимовавшим в поле зерном, зараженным плесневыми грибами, образующими токсические вещества. При этом наблюда¬ется панцитопения — резкое падение числа лейкоцитов (алейкия), эритроцитов (анемия) и тромбоцитов (тромбоцитопения).
Однако при лейкопении могут возникать и компенсаторные ре¬акции в виде усиления пролиферации одних ростков лейкоцитарно¬го ряда при угнетении других. Например, нейтропения может сопро¬вождаться компенсаторным увеличением продукции моноцитов, макрофагов, эозинофилов, плазматических клеток, лимфоцитов, что несколько снижает тяжесть клинических проявлений при ней-тропении.
2. - Сосудистые реакции
1. Ишемия — самая первая, очень кратковременная реф¬лекторная реакция спазма .артеришл в ответ та действие по¬вреждающего агента. Кратковременность ишемии обусловлена быстрой инактивацией моноаминоксидазой медиаторов норад-реналина и адреналина.
2. Артериальная гиперемия — увеличение кровена¬полнения воспалительного очага за счет возрастания притока крови. Наблюдается интенсивное расширение артериол и ве-нул, возрастает число функционирующих капилляров, линей¬ная и объемная скорость кровотока, адекватно увеличиваются
шмфообразование и лимфоотток. Парциальное давление кис¬лорода в ткани повышается, а артерио-венозная разница по кислороду снижается. Повышенное содержание кислорода в от¬текающей крови и увеличение числа функционирующих капил¬ляров обусловливают развитие одного из классических приз¬наков воспаления — красноты (rubor).
Выделяют несколько механизмов развития артериальной ги¬перемии:
1) нейротонический — за счет рефлекса (аксон-рефлекса),
2) нейропаралитический — за счет пареза вазоконстрик-торов,
3) миопаралитический — под действием освобождаемых или бразующихся в очаге воспаления биологически' активных ве¬ществ, прямо влияющих на гладкомышечные клетки сосудов
и снижающих их тонус. Подобным действием обладают как медиаторы воспаления (см. ниже), так и кислые метаболиты, накапливающиеся в очаге воспаления. Потеря сосудами в вос-лалительном очаге способности отвечать на вазоконстриктор-ную стимуляцию позволяет считать миопаралитический меха¬низм основным в развитии артериальной гиперемии при воспалении. Действие биологически активных веществ в эту стадию рас¬пространяется и на сократительные элементы эндотелиальных клеток, что ведет к округлению последних и началу повыше¬ния проницаемости сосудов.
3. Смешанная гиперемия, венозная гипере¬мия и стаз.
В ходе воспаления происходит прогрессирующее замедле¬ние кровотока. Причиной этого является затруднение оттока крови из воспалительного очага. Таким образом, артериальная гиперемия закономерно переходит через стадию смешанной ги¬перемии (приток крови увеличен, отток меньше притока) в ве¬нозную гиперемию. Венозная гиперемия представляет повыше¬ние кровенаполнения воспалительного очага вследствие наруше¬ния оттока крови.^ Наблюдается значительное расширение ве-нул и капилляров, исчезновение деления на осевой и плазма¬тический кровоток, формируется превышение лимфообразова¬ния над лимфооттоком и классический признак воспаления — отек (tumor). Целый ряд факторов, действующих в первую очередь, на кровоток в венулах и капиллярах, обусловливает развитие венозной гиперемии.
К ним относятся, в частности, некоторые внутрисосудистые факторы:
1. Сгущение крови и повышение ее вязкости вследствие уси¬ленного выхода жидкости в ткань и изменения белкового со¬става плазмы.
2. Активация системы гемостаза, адгезия и агрегация тром¬боцитов, образование микротромбов.
3. Краевое стояние (маргинация) лейкоцитов.
4. Агрегация эритроцитов вплоть до образования «монет¬ных столбиков». В результате прогрессирующей агрегации эрит¬роцитов может наблюдаться так называемый сладж, при ко¬тором утрачиваются границы отдельных эритроцитов в агрега¬те. Широко известно, что при воспалении возрастает скорость оседания эритроцитов in vitro. Считается, что причиной этого служит изменение белкового состава плазмы крови: появление в плазме повышенных количеств некоторых белков (так назы¬ваемых глобулинов острой фазы) и понижение альбумин-глобу-линового коэффициента. Следует отметить, что данные изме¬нения белкового состава плазмы крови при воспалении спо¬собны усиливать агрегацию эритроцитов in vivo.
5. Набухание эндотелиальных клеток.
К замедлению кровотока приводят и некоторые внесосуди-стые факторы:
1. Механическое препятствие оттоку крови, вызванное сдав-лением венул экссудатом.
2. Образование фибриновых тромбов в лимфатических ка¬пиллярах.
3. Повышение тонуса вен под влиянием биологически ак¬тивных веществ.
4. Наруш'ение под влиянием вторичной альтерации околока¬пиллярного соединительнотканного скелета и десмосом.
В исходе венозной гиперемии наблюдается стаз, несущий при воспалении черты как венозного, так и истинного, капил¬лярного стаза.
Защитное значение ишемии определяется возможным умень¬шением кровопотери после повреждения сосудистой стенки. Артериальная гиперемия приводит к активизации обмена ве¬ществ в очаге воспаления (calor). Важнейшими защитно-при¬способительными механизмами служат венозная гиперемия и стаз. Прогрессирующее замедление кровотока блокирует вса¬сывание тканевой жидкости из очага воспаления, ограничи¬вает распространение медиаторов воспаления, которые при по¬падании в системный кровоток могут вызвать патологические последствия, создает условия для экссудации и эмиграции лей¬коцитов, облегчает тромбообразование.
3. - Гемолитическая болезнь новорожденных — тяжелая фетопатия, или болезнь неонатального периода, возникающая в ре¬зультате воздействия антител матери на организм плода или новорожден¬ного.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается при несовместимости кро¬ви матери и плода по резус-фактору (мать — резус-отрицательная, ребенок — резус-положительный). Резус-фактор (фактор D) находится в эритроцитах плода; проникновение крови плода через плаценту вызывает выработку у ма¬тери антител, направленных против резус-фактора эритроцитов плода. Доста¬точно очень небольшого количества крови плода (около 1 мл), чтобы вызвать иммунизацию матери. Однако при резус-несовместимости крови матери и плода только у одного из 200 новорожденных развивается гемолитическая болезнь, сущность которой заключается в основном вразрушении эри¬троцитов плода антителами матери. Гемолитическая болезнь возникает в случае рождения детей от второй или последующих беременно¬стей, так как иммунизация матери с
каждой беременностью нарастает. При первой беременности иммунизация не настолько велика, чтобы развилась ге¬молитическая болезнь у ребенка. В иммунизации матери играет роль также переливание крови или гемотерапия кровью, содержащей резус-фактор. Более легкие формы гемолитической болезни наблюдаются при несовместимости матери и ребенка по группе крови. Например, у матери группа крови 0, у ре¬бенка — группа А или В. В 2/3 случаев гемолитическая болезнь появляется вследствие резус-несовместимости и только в */3 вследствие несовместимости по А- или В-факторам.
Классификация. Клинически различают три основные формы гемолитиче¬ской болезни новорожденного: общий врожденный отек, врожденную анемию новорожденного и тяжелую желтуху новорожденного. Развитие определенной формы гемолитической болезни зависит от времени и массивности проникно¬вения антител матери, а также от длительности их воздействия на плод.
При раннем массивном проникновении антител наблюдаются ранняя фетопатия и антена¬тальная смерть 5-7-месячного плода или хроническая фетопатия в ви¬де тяжелой отечной формы ге¬молитической болезни с нарушениями со¬зревания тканей плода (hydrops faetus uni-versalis). При более позднем и умеренном проникновении антител матери возникает более легкая анемическая фор¬ма. Желтушная форма внутри¬утробно развивается редко, так как вы¬ведение билирубина осуществляет плацен¬та. При массивном проникновении анти¬тел во время родового акта развивается послеродовая тяжелая жел¬тушная форма гемолитической бо¬лезни новорожденного (icterus neonatorum gravis).
При тяжелой послеродовой желтушной форме желтуха появляется к концу первых или на 2-е сутки после рождения и быстро нарастает. Если не принять соответствующих мер (обменные переливания крови), у новорожденного раз¬вивается тяжелое повреждение головного мозга -билирубиновая эн¬цефалопатия. При этом количество непрямого билирубина в сыворотке крови нарастает до 0,2 — 0,4 г/л (см. «Дистрофия», с. 15). Проникновение не¬прямого токсичного билирубина в головной мозг вызывает повреждение ган-глиозных клеток вплоть до их гибели преимущественно в подкорковых отде¬лах — гиппокампе, ядрах дна ромбовидной ямки, нижних оливах, гипоталами-ческом ядре, бледном ядре, зубчатом ядре мозжечка. Могут повреждаться и клетки коры полушарий большого мозга. Перечисленные ядра интенсивно окрашиваются билирубином в охряно-желтый цвет и при вскрытии на фоне общей желтухи определяется ядерная желтуха. Тяжесть повреждения головного мозга усугубляется гипоксией, наступающей в результате повреж¬дений мелких сосудов головного мозга. В печени, кроме эритробластоза и распространенного гемосидероза, имеются желчные стазы и тромбы, иногда даже с образованием желчных камней; в почках — б и л и ру б и н о в ы е инфаркты. Селезенка увеличена, плотна, коричнево-красного цвета вслед¬ствие отложения гемосидерина. Распространенность и объем очагов эрпт-робластоза выражены меньше, чем при отечной форме. У детей, перенес¬ших гемолитическую болезнь, могут остаться значительные дефекты раз¬вития ЦНС вплоть до полной идиотии.
4. - Нарушение обмена кальция и фосфора. Содержание кальция в организме взрослого человека составляет около 20 г на 1 кг массы тела, большая часть которого (свыше 98%) находится в скелете и зу¬бах. В обызвествленных тканях фиксировано также около 3Д всего фосфора организма. Тесная связь обмена кальция и фосфора обус¬ловлена тем, что они образуют нерастворимые соединения типа ок-сиапатита [Са10(РО4)б(ОН2)], составляющие основу кристалличес¬кой структуры обызвествленных тканей (костей и твердых тканей зубов).
Нарушения кальций-фосфорного обмена могут проявляться расстрой¬ством всасывания кальция и фосфатов в кишках; нарушением обызвествле¬ния скелета и зубов, а также отложением фосфорно-кальциевых солей в мяг¬ких тканях. В процессе переноса и отложения кальция важная роль принад¬лежит кальцийсвязывающим белкам (СаСвБ). В настоящее время описано более 70 СаСвБ: кальмодулин, парвальбумин, СаСвБ кишечника, белок S100 мозга, протромбин, амелогенин и энамелин эмали зубов, остеокальцин и др. Нарушения активности СаСвБ играют важную роль в расстройствах тран¬спорта кальция через мембраны, сократительной функции сердечной, ске¬летных и неисчерченных мышц, свертывания крови, минерализации скелета и в механизме деструкции твердых тканей зубов при кариесе.
Расстройство всасывания кальция и фосфора наблюдается в случаях из¬менения нормального соотношения этих элементов в диете (1:1,5), употреб¬ления пищи, богатой оксалатами и инозитфосфорной (фитиновой) кисло¬той, упорного поноса, а также при рахите (нарушение синтеза СаСвБ в эн-тероцитах).